Симпатическая офтальмия (СО) — двусторонний гранулематозный панувеит, развивающийся вследствие проникающей травмы глазного яблока, при которой происходит выпадение сосудистой оболочки и ее контакт с окружающей средой. Реже данное заболевание является следствием интраокулярного хирургического вмешательства, как правило, при неоднократных витреоретинальных операциях.
Развитие симпатической офтальмии связано с наличием специфических гаплотипов HLA. Это указывает на генетическую предрасположенность у некоторых пациентов. При травматическом повреждении глаза симпатическая офтальмия развивается от 2 нед. до 3 мес. у 65% пациентов. Вероятность развития СО после травмы составляет 0,2-0,5% и 0,01% — после интраокулярного хирургического вмешательства.
При гистопатологическом исследовании обнаруживается диффузная лимфоцитарная инфильтрация сосудистой оболочки. Выявляются разбросанные скопления эпителиоидных клеток, большинство которых содержат гранулы меланина (рис. 1). Также выявляются узелки Далена-Фукса, которые описаны и при синдроме Фогта-Коянаги-Харады (см. выше), представляющие собой гранулемы, расположенные между мембраной Бруха и ПЭС (рис. 1).
Рисунок 1. Гистологические изменения при симпатической офтальмии: (А) инфильтрация хориоидеи лимфоцитами, разбросанные скопления эпителиоидных клеток, большая часть которых содержит гранулы меланина; (B) узелок Далена-Фукса — гранулема расположена между мембраной Бруха и пигментным эпителием сетчатки
а) Клинические особенности:
• Симптомы. В анамнезе имеется травма. Поврежденный глаз часто гиперемирован, раздражен. Раздражение парного глаза развивается постепенно, как и снижение остроты зрения, появляется фотофобия, возможно нарушение аккомодации.
• Передний увеит развивается в обоих глазах, может быть легким или тяжелым, обычно гранулематозный (рис. 2). Воспалительные изменения могут носить асимметричный характер.
Рисунок 2. Симпатическая офтальмия: (А) большие роговичные преципитаты в парном симпатизируемом глазу; (B) множественные хориоидальные инфильтраты; (C) стихание воспалительного процесса, хориоретинальные рубцы после иммуносупрессивной терапии
• Глазное дно. Множественные хориоидальные инфильтраты располагаются на средней периферии под пигментным эпителием сетчатки и соответствуют узелкам Далена-Фукса (рис. 2). Возможно сочетание экссудативной отслойки сетчатки, васкулита и отека диска зрительного нерва. По мере стихания воспалительного процесса формируются хориоретинальные рубцы, напоминающие заходящее солнце, как при синдроме Фогта-Коянаги-Харады (рис. 2).
• Общие проявления аналогичны изменениям, обнаруживаемым при Ф-К-Г, но встречаются редко.
• Прогноз зависит от тяжести и локализации процесса, а также от эффективности проводимого лечения. Агрессивная терапия в 75% случаев позволяет сохранить остроту зрения в парных (симпатизируемых) глазах на уровне 0,1 и выше. Необходимо длительное наблюдение за больными, так как рецидивы развиваются в 50% случаев и могут возникать через несколько лет.
б) Обследование:
• ОКТ полезно для количественной оценки и мониторинга изменений.
• Ультразвуковое исследование В-сканирование позволяет обнаружить утолщение сосудистой оболочки.
• ФАГ показывает множественные фокусы просачивания, расположенные на уровне ПЭС, с субретинальным накоплением красителя при экссудативной отслойке сетчатки.
• АИЗ в активной стадии заболевания выявляет гипофлуоресцирующие очаги, которые исчезают после лечения.
• Ультразвук может показать утолщение сосудистой оболочки и экссудативную отслойку сетчатки.
в) Лечение:
• Энуклеация глаза, имеющего тяжелые повреждения, выполняется через 10-14 дней после травмы. Это эффективный метод профилактики симпатической офтальмии или уменьшения ее тяжести. Она должна применяться, если лечение травмированного глаза бесперспективно или в глазах с неблагоприятным прогнозом в отношении зрительных функций. Приемлемым вариантом также может быть эвисцерация при условии полного удаления структур сосудистой оболочки.
• Стероидная терапия является основным методом лечения. Внутрь применяются высокие дозы преднизолона в течение нескольких месяцев с постепенным снижением дозировки, зависящей от результатов лечения. В некоторых случаях лечение можно начать с внутривенного введения метилпреднизолона. При переднем увеите дополнительно местно назначаются кортикостероидные и циклоплегические препараты.
Инъекционное введение стероидов пери- и интраокулярно дает хороший эффект в сочетании с системной терапией, особенно при постепенном снижении дозировки препарата.
• Назначение иммуномодуляторной терапии возможно на ранних стадиях заболевания.
