В настоящее время считается, что передний увеит у детей преимущественно обусловлен таким распространенным заболеванием, как ЮИА, встречающимся приблизительно у 1:1000. Он определяется как артрит неизвестной этиологии, который начинается до 16-летнего возраста и продолжается не менее 6 нед. До 50% пораженных детей после 10 лет имеют персистирующее активное заболевание.
Возможно это результат воздействия одного или нескольких неизвестных антигенов у генетически предрасположенных лиц.
NB! Иммуномодулирующее лечение следует рассматривать на ранних стадиях ЮИА, который является наиболее распространенным системным заболеванием, приводящим к переднему увеиту у детей.
а) Клинические особенности:
• Артрит. ЮИА классифицируется Международной лигой ассоциаций ревматологов (ILAR, редакция 2004 г.) в соответствии со степенью поражения суставов в течение первых 6 мес.
о Олигоартикулярная форма является наиболее распространенной. При этой форме в процесс вовлекаются менее 4 суставов — чаще всего коленные (рис. А), затем голеностопные и запястьев. Девочки заболевают в пять раз чаще мальчиков, пик начала заболевания приходится приблизительно на 2 года. У некоторых пациентов впоследствии развивается полиартрит.
Приблизительно у 75% детей обнаруживаются антинуклеарные антитела (АНА), которые служат значительным фактором риска развития увеита, в этой группе поражается около 20% детей.
(А) Воспаление коленного сустава у ребенка с ЮИА; (B) лентовидная кератопатия, задние синехии и зрелая катаракта при хроническом переднем увеите, связанном с ювенильным идиопатическим артритом
о Полиартикулярная форма (ревматоидный фактор отрицательный) — поражаются пять или более суставов. В процесс обычно вовлекаются симметрично как малые, так и большие суставы. Соотношение мальчиков и девочек примерно 3:1. Заболевание может начаться на протяжении всего детского периода.
Могут встречаться такие общие симптомы заболевания, как лихорадка и сыпь, но они выражены слабее, чем при системной начальной форме (см. ниже). Приблизительно у 40% детей обнаруживаются АНА. Увеит встречается в 5-10% случаев.
о Полиартикулярная форма (ревматоидный фактор положительный) также характеризуется поражением пять или более суставов. Может напоминать ревматоидный артрит у взрослых. Существует очень низкий риск развития увеита.
о Системная форма, также известная как болезнь Стилла. Общие симптомы включают лихорадку, эпизоды эритематозной макулопапулезной сыпи, лимфаденопатию и гепатоспленомегалию, которые могут предшествовать артриту. Это заболевание встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, может возникать на протяжении всего детского периода жизни. У большинства пациентов АНА отсутствуют, а увеит развивается редко.
о Энтезит-связанная форма (воспаление соединительной ткани в области прикрепления сухожилия/связки к кости), псориатическая и недифференцированная — три другие формы по классификации ILAR. При первых двух формах имеется относительно высокий риск развития увеита, но при последней он обычно низкий.
• Основная причина переднего увеита — это ЮИА. Особенно часто передний увеит обнаруживается при олигоартикулярном ЮИА и реже при других формах. В прошлом при таких увеитах довольно часто развивалась слепота, но в последние годы наблюдается тенденция к снижению такого риска, что связано с улучшением скрининга и лечения. Артрит обычно предшествует диагнозу увеита.
• Описание. Увеит при ЮИА особенно опасен, так как обычно имеет бессимптомное течение и, как правило, обнаруживается при целенаправленном обследовании с использованием щелевой лампы. Даже во время обострения, проявляющегося активным воспалением с наличием клеток до 4+ во влаге передней камеры, пациенты редко предъявляют жалобы, хотя некоторые из них сообщают об увеличении плавающих помутнений в стекловидном теле.
Часто увеит нельзя заподозрить до тех пор, пока родители не обратят внимание на такие осложнения, как косоглазие или аномальный внешний вид глаза из-за лентовидной кератопатии или катаракты.
• Инъекция обычно отсутствует даже при наличии тяжелого увеита.
• Воспаление хроническое и негранулематозное. Оба глаза вовлекаются в процесс в 70% случаев, при этом отмечается симметричная тяжесть воспаления. При обострении, сопровождающемся активным воспалением, весь эндотелий покрывается «пылью» из многих сотен клеток, но гипопион отсутствует.
• ЗС нередко встречаются при длительном латентном течении.
• Лентовидная кератопатия и катаракта часто встречаются в тяжелых случаях (рис. B).
• Другие серьезные осложнения включают глаукому (часто), амблиопию, макулопатию (кистозный макулярный отек, эпиретинальная мембрана), циклитическую мембрану и фтизис глазного яблока.
• Прогноз. Примерно у 10% пациентов увеит протекает в легкой форме, во влаге передней камеры количество клеток никогда не превышает 1+, сохраняясь менее 12 мес. Примерно у 15% приступ длится менее 4 мес., а тяжесть воспаления соответствует наличию клеток в водянистой влаге от 2+ до 4+.
В 50% случаев увеит имеет среднее или тяжелое течение, длительностью более 4 мес. В 25% случаев увеит протекает очень тяжело, длится несколько лет и плохо поддается традиционному лечению. Хорошие визуальные результаты могут быть достигнуты за счет ранней диагностики заболевания и быстрого направления к специалисту для назначения иммуномодулирующей терапии.
б) Обследование:
• Общая диагностика и терапия должны проводиться врачом, имеющим опыт лечения ЮИА, как правило, детским ревматологом.
• Наличие антинуклеарных антител (АНА) указывает на повышенный риск развития увеита.
• Тестирование на HLA-B27 полезно для дифференциальной диагностики. Положительный результат может указывать на повышенный риск развития увеита.
• Определение ревматоидного фактора также полезно при дифференциальной диагностике.
• Обследование. Все группы с повышенным риском нуждаются в длительном наблюдении. Осмотры рекомендуется проводить каждые 3-4 мес. В большинстве случаев они должны продолжаться до достижения 12-летнего возраста.
о Первый осмотр должен быть проведен в течение 6 нед. после установления первичного диагноза ЮИА.
о Визуальные признаки заболевания или наличие глазных симптомов (синехии, катаракта, лентовидная кератопатия) — причина для срочного направления к офтальмологу и осмотра с щелевой лампой в течение недели.
о Первоначально осмотры проводятся каждые 2 мес. в течение первых 6 мес. у пациентов с недавно диагностированным олигоартикулярным, псориатическим, полиартикулярным ЮИА и энтезитом, независимо от наличия АНА, с последующими осмотрами каждые 3-4 мес.
о Полиартикулярный осмотр следует проводить каждые 6 мес. в течение нескольких лет. Имеются рекомендации по уменьшению срока между осмотрами до 3-4 мес. Факторы более высокого риска, которые можно учитывать при принятии решения об изменении интервала между осмотрами, включают наличие анемии в возрасте до 7 лет и женский пол.
о При начальных общих проявлениях у пациентов с полиартикулярной формой и наличием ревматоидного фактора большинство специалистов рекомендуют проведение по крайней мере первичного обследования, а некоторые — ежегодный осмотр.
о Случаи пропуска осмотра должны четко контролироваться, осмотр должен назначаться вновь.
о Информация для родителей должна включать сведения о важности соблюдения периодических осмотров, а также о необходимости обращения за срочной консультацией в случае появления каких-либо причин для беспокойства, например видимых изменений (покраснение глаза, помутнение роговицы или деформация зрачка).
о Самоконтроль. При окончании периодических осмотров пациентов следует предупредить о необходимости самоконтроля, который должен осуществляться путем проверки монокулярного зрения не реже 1 раза в неделю, поскольку риск развития увеита в этом возрасте еще сохраняется.
Также они должны ежегодно посещать окулиста для проведения осмотра глаз. Отдельным пациентам, например с трудностями в обучении, может потребоваться постоянное офтальмологическое обследование.
• Дифференциальный диагноз для детей обсуждается и включает следующие заболевания.
о Идиопатический юношеский хронический иридоциклит, хронический передний увеит, вызванный другими причинами у практически здоровых пациентов.
о Увеит при других формах ювенильного артрита, таких как ювенильный реактивный артрит, ювенильный артрит при воспалительных заболеваниях кишечника.
о Юношеский саркоидоз редко встречается. Поражение легких выявляется реже, чем у взрослых — увеит гранулематозный с вовлечением заднего сегмента.
о Болезнь Лайма обычно проявляется интерме-диарным увеитом в сочетании с воспалением переднего отдела.
о Интермедиарный (промежуточный) увеит составляет 20% всех случаев увеита у детей.
о Мультисистемное воспалительное заболевание новорожденных — редкое идиопатическое хроническое рецидивирующее заболевание, поражающее преимущественно кожу, суставы и центральную нервную систему. Примерно у 50% детей развивается рецидивирующий передний увеит, для которого характерно отсутствие задних синехий, глаукомы и катаракты.
о Маскарадные синдромы, например вовлечение в процесс переднего сегмента при ретинобластоме.
о Семейный ювенильный системный гранулематоз (синдром Блау) — редкое аутосомно-доминантное заболевание, которое развивается в детском возрасте и характеризуется гранулематозным поражением кожи, суставов и глаз (панувеит и мультифокальный хориоидит).
в) Лечение. Цель лечения — подавление активного воспалительного процесса. Детей с таким воспалением необходимо как можно быстрее направить к специалисту, занимающемуся лечением увеитов.
• Сначала назначаются инстилляции стероидов, которые эффективны в 80% случаев.
• Мидриатические средства используются для предотвращения развития синехий. Препарат относительно короткого действия, такой как циклопентолат, следует назначать и прекращать использовать как можно раньше, особенно при лечении одного глаза у детей младшего возраста, у которых имеется опасность формирования амблиопии.
• Периокулярное применение стероидов.
• Пероральное применение стероидов.
• Применение нестероидных противовоспалительных капель.
• Применение системных иммуносупрессивных препаратов (например, метотрексата, инфликсимаба и адалимумаба) целесообразно рассмотреть на ранней стадии заболевания, так как в последние годы считается, что эти лекарственные средства улучшают зрительный прогноз.
Дети, получающие такие лекарства, должны находиться под наблюдением специалиста по увеиту, который сотрудничает с педиатром-ревматологом. Отметим, что следует избегать назначения этанерцепта, так как он может вызвать тяжелое воспаление.
• Вторичная глаукома. Если местное лечение не приводит к снижению ВГД, требуется хирургическое вмешательство. При длительном наблюдении за детьми с ЮИА отмечено, что результаты трабекулоэктомии с митомицином С значительно лучше, если она проводится на фоне системного применения анти-ФНО препаратов. Использование импланта Баервельда тоже приводит к снижению ВГД, но при этом у 5% пациентов развивается гипотоническая макулопатия.
• Часто требуется экстракция катаракты с одновременной имплантацией ИОЛ. Такая тактика лечения раньше считалась спорной, но недавние сообщения свидетельствуют о низкой частоте осложнений и хороших визуальных результатах у детей, получающих иммуномодулирующую терапию. Помутнение задней капсулы хрусталика встречается примерно в половине случаев и требует лечения.
