Интермедиарный (промежуточный) увеит (ИУ) — хроническое, рецидивирующее заболевание, имеющее скрытое начало, при котором стекловидное тело является основным очагом воспаления. Он может включать парспланит, задний циклит и гиалит. Диагноз ставится клинически. ИУ может быть идиопатическим (по крайней мере частично) или связанным с системным заболеванием.
Различные ИУ характеризуются образованием снежковидных комков и/или «снежков» на периферии. Термин «парспланит» (ПП) применяется при идиопатическом воспалении, т.е. воспалении, протекающем без инфекционной причины или системного поражения. В противном случае используются термины «интермедиарный увеит» или «промежуточный увеит».
На долю ИУ приходится до 15% всех воспалительных поражений увеального тракта и около 20% увеитов у детей. У меньшинства пациентов течение доброкачественное, со спонтанным разрешением в течение нескольких лет, но обычно заболевание протекает тяжело и длительно с периодическими обострениями. Различное течение ИУ наблюдается при связи с системным заболеванием.
а) Клинические особенности:
• Симптомы. Латентное течение заболевания проявляется пеленой, часто сопровождающейся плавающими помутнениями в стекловидном теле. Обычно боль или покраснение глаза отсутствуют. Хотя начальные симптомы часто бывают односторонними, проведенное обследование позволяет выявить асимметричные воспалительные изменения в обоих глазах.
• Острота зрения зависит от выраженности воспаления, наличия макулярного отека и осложнений. Болезнь может продолжаться до 15 лет, при этом состояние зрения во многом связано с возможностью оценки состояния макулы. При наблюдении в течение 4 лет у 75% больных острота зрения сохраняется 6/12 или выше.
• Передний увеит. В ПК могут обнаруживаться единичные клетки, на эндотелии роговицы — небольшие рассеянные РП, которые иногда располагаются линейно в нижней части. При других формах ИУ передний увеит и связанные с ним симптомы, такие как роговичные преципитаты, могут быть более выраженными, особенно у детей, а также при саркоидозе и болезни Лайма.
• Стекловидное тело. Клетки в стекловидном теле локализуются преимущественно в его переднем отделе и являются универсальным признаком воспаления (рис. 1). В тяжелых случаях наблюдается уплотнение и помутнение стекловидного тела (табл. 7, рис. 1). «Снежки» представляют собой беловатые очаговые скопления воспалительных клеток и экссудата. Наибольшее их количество располагается в нижней части стекловидного тела (рис. 2).
Рисунок 1. Воспалительная активность стекловидного тела: (А) легкая; (B) тяжелая — уплотнение и помутнение стекловидного тела выявляется в луче щелевой лампы (стрелка)
Рисунок 2. Интермедиарный увеит: (А) «снежки»; (B) периферический перифлебит и «снежки»; (C) «снежный налет» и «снежки» в нижних отделах
• Периферический перифлебит встречается часто, особенно при рассеянном склерозе (рис. 2). Тщательное обследование парного глаза при явном одностороннем заболевании может выявить в нем легкое воспаление сосудистой оболочки.
• «Снежный налет» представляет собой серо-белые фиброваскулярные и/или экссудативные отложения, которые могут располагаться в любом из квадрантов или во всех, хотя чаще они встречаются в нижних отделах (рис. 2).
• Неоваскуляризация обычно развивается на периферии сетчатки (часто в зоне «снежного налета») и на диске зрительного нерва. Как правило, она подвергается обратному развитию при разрешении воспаления, но иногда новообразованные сосуды приводят к интравитреальной геморрагии, отслоению сетчатки и образованию циклитической мембраны. Редко встречаются очаговые периферические вазопролиферативные опухоли сетчатки. Кровоизлияние в стекловидное тело чаще обнаруживается у детей.
• Отек диска зрительного нерва встречается часто, особенно у молодых пациентов.
• КМО обнаруживается почти у половины больных и является основной причиной снижения остроты зрения.
• Макулярная эпиретинальная мембрана развивается довольно часто.
• Катаракта может быть вызвана применением стероидов или самим воспалением.
• Глаукома может развиться в глазах при длительно текущем воспалении, особенно если оно сочетается с долговременной стероидной терапией.
• Отслойка сетчатки, как правило, встречается редко, но в запущенных случаях она может приводить к гипотонии и фтизису глазного яблока, поэтому ее профилактика должна быть главной целью лечения. Отслойка сетчатки может быть тракционной, регматогенной и иногда экссудативной. Также были описаны случаи развития ретиношизиса.
NB! Если имеется латентное начало заболевания, проявляющееся пеленой и плавающими пятнами в стекловидном теле и протекающее без боли или покраснения, можно думать о таком диагнозе, как интермедиарный увеит.
б) Обследование. Должно быть проведено определение СОЭ и/или СРБ как маркеров воспаления, сделан полный анализ крови, поскольку полученные результаты могут указывать на системный воспалительный процесс. ОКТ позволяет исключить слабовыраженный КМО, а ФАГ — оценить тяжесть заболевания. Другие обследования направлены на исключение основных причин интермедиарного увеита, которые представлены ниже.
• Рассеянный склероз. Всех пациентов следует расспрашивать о неврологической симптоматике. Заметим, что ИУ может появляться раньше других симптомов, указывающих на демиелинизирующий процесс. Рассеянный склероз можно заподозрить у пациентов в возрасте 20-50 лет. У женщин он встречается в 2 раза чаще. Обычно выявляется гранулематозный ОПУ При наличии каких-либо подозрений на PC следует назначить МРТ головного мозга.
• Саркоидоз. ИУ, ассоциированный с саркоидозом, встречается относительно редко. Как и при рассеянном склерозе, саркоидозное поражение глаз может появляться раньше других симптомов. Наличие сопутствующего гранулематозного переднего увеита должно настораживать. Всем взрослым пациентам следует определять уровень АПФ в сыворотке крови и проводить рентгенографию грудной клетки.
• Болезнь Лайма может быть причиной ИУ. Она часто проявляется тяжелым передним увеитом. Серологическое исследование проводится у лиц из эндемичного района.
• На сифилис проводится серологическое исследование — анализы на антитела к трепонеме и кардиолипину.
• Туберкулез — редкое заболевание, которое может вызывать респираторные симптомы и обнаруживаться на рентгенограмме грудной клетки. При наличии подозрения на этот патологический процесс перед началом лечения стероидами следует провести внутрикожную пробу с туберкулином и/или исследовать кровь на наличие туберкулеза (например, используя QuantiFERON-TB Gold).
• Другие заболевания, которые могут привести к витреиту и напоминают ИУ, — это увеит при синдроме Фукса, интраокулярная лимфома (у пожилых пациентов), гранулема при токсокарозе, болезнь Уиппла, эндогенный кандидозный эндофтальмит (факторы риска при внутривенном употреблении наркотиков) и токсоплазмоз. Такие заболевания обычно распознаются на основании анамнеза и конкретных клинических данных.
в) Лечение. При выявленной инфекции или системном заболевании следует назначать специфическую терапию, которая дополняется противовоспалительными средствами. Большинство специалистов полагает, что необходимо устранить любое активное воспаление, вне зависимости от того страдает ли острота зрения. Такие факторы, как наличие периферической неоваскуляризации, могут побудить к более раннему вмешательству.
• Местное применение стероидов ограничено тем, что в заднем сегменте они не достигают высоких концентраций. Поэтому такие препараты используются в основном для лечения любого воспаления переднего отдела. Полагают, что при ИУ, протекающем с умеренным воспалением, курс частых инстилляций кортикостероидов продолжительностью несколько недель может принести определенную пользу и выявить лиц с высоким риском повышения ВГД без использования инъекций препаратов депо длительного действия.
• Местная инъекция стероидов проводится в дно орбиты или в заднее субтеноново пространство, как описано для переднего увеита. В зависимости от тяжести инъекции проводятся 4-6 раз с интервалом в 2-4 нед. при контроле ВГД.
• НПВП. Если воспаление сохраняется после местной инъекции стероидов, можно начать прием такого средства, как напроксен, в дозе 500 мг 2 раза в день.
• Криотерапия (двукратное замораживание — оттаивание) проводится в области плоской части цилиарного тела и периферии сетчатки под перибульбарной анестезией. Данный метод лечения может быть очень эффективным, если воспаление не купируется местным применением стероидов. Его целесообразно использовать до назначения кортикостероидов системно.
После криотерапии возможно временное усиление витреита, а также развитие других осложнений, таких как отслойка сетчатки, катаракта, интравитреальная геморрагия, гифема, образование эпиретинальной мембраны, гипотония. Повторное лечение при необходимости возможно через несколько месяцев. Некоторые специалисты предлагают использовать криотерапию при периферической неоваскуляризации с геморрагией.
• Лазерная коагуляция периферических отделов сетчатки, прилегающих к «снежному налету», и/или ишемических зон, обнаруженных на ФАГ, может быть альтернативой криотерапии, являясь столь же эффективной при меньшем количестве осложнений.
• Интраокулярные стероиды. При введении триамцинолона был отмечен положительный результат, но эффект оказался непродолжительным. Импланты с медленным высвобождением лекарственного вещества продемонстрировали многообещающие результаты. Системное назначение стероидов некоторые практикующие врачи считают более предпочтительным, чем местное применение кортикостероидов, особенно если воспаление двустороннее.
Другие специалисты предпочитают в большинстве случаев избегать системного использования стероидов, переходя непосредственно к иммуносупрессивным химиотерапевтическим средствам. Начинают прием кортикостероидов с большой дозы 1-2 мг/кг/сут, снижая ее постепенно, в течение нескольких месяцев, в зависимости от реакции. Перед назначением лечения важно учитывать противопоказания и потенциальные побочные эффекты стероидов.
• Иммуносупрессивные средства — микофенолат, метотрексат, такролимус, циклоспорин и др. — могут использоваться при стероидрезистентном воспалении или в качестве средств, которые позволяют ограничить применение стероидов.
• Другие агенты, демонстрирующие эффективность при рефрактерном течении заболевания, включают интерферон бета (при ИУ, связанных с рассеянным склерозом) и анти-ФНО — инфликсимаб.
• Витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела существенно уменьшает интенсивность воспаления и рецидивы, хотя механизм недостаточно изучен. Она показана пациентам с тракционной отслойкой сетчатки, эпиретинальной мембраной, рефрактерным КМО, плотным помутнением стекловидного тела, кровоизлиянием в стекловидное тело или выраженной периферической неоваскуляризацией.
• Лечение катаракты и глаукомы медикаментозное, а при необходимости — хирургическое.
