Виды и техника усиливающих операций на верхней косой мышце глаза
а) Показания для усиливающих верхнюю косую мышцу операций. Усиливающие верхнюю косую мышцу операции выполняются для лечения пареза с гипофункцией верхней косой мышцы, гипертропией и выраженной экзоторзией и «V»-паттерна эзодевиации, сопровождающегося выраженной гипофункцией верхней косой мышцы и эзотропией преимущественно при взгляде вниз.
б) Формирование складки верхней косой мышцы. На сухожилии верхней косой мышц выполняются резекции, дупликации или формирование складки, с носовой или височной стороны от верхней прямой мышцы. Мы предпочитаем формировать складку верхней косой вдоль височного края верхней прямой мышцы.
Складки сухожилия верхней косой мышцы можно формировать с помощью специальных инструментов; мы предпочитаем делать это «вручную».
Доступ к сухожилию верхней косой мышцы осуществляется через верхненосовой разрез свода. Делается разрез назальной межмышечной перегородки, за верхнюю прямую мышцу у места ее прикрепления заводится крючок. Глазное яблоко поворачивается максимально вниз. Крючок Stevens заводится под сухожилие верхней косой мышцы. Вдоль задней границы сухожилия рассекается межмышечная перегородка.
В носовую и височную стороны рассекаются сращения межмышечной перегородки с сухожилием верхней косой мышцы. Нерассасывающейся нитью в 6-9 мм от места прикрепления верхней косой мышцы двойным фиксирующим швом с каждого края прошивается сухожилие. Швы проводятся через склеру, начиная от переднего и заднего конца первоначального прикрепления верхней косой мышцы. Швы проводятся назад через среднюю часть сухожилия и через ранее наложенные швы в месте формирования складки. Швы затягиваются и завязываются.
в) Модифицированная операция Harada-Ito. Модифицированная операция Harada-Ito выполняется при слабости верхней косой мышцы, вызывающей экзциклоторзию при отсутствии выраженного вертикального отклонения.
Перемещение вперед передней трети — половины сухожилия верхней косой мышцы усиливает инторзию, почти не влияя на вертикальную девиацию. Оригинальная операция была модифицирована.
Операция выполняется при торзионной диплопии от 7° до 20°. Эффект вмешательства вариабелен, но в среднем составляет от 6° до 9°. Через 2 и 12 месяцев отмечается некоторое ослабление торзионного эффекта.
Выполняется верхневисочный разрез свода. За верхнюю прямую мышцу у места ее прикрепления заводится мышечный крючок. Крючком Stevens захватывается передняя часть тонкого сухожилия верхней косой мышцы у места его прикрепления. После захвата сухожилия верхней косой мышцы крючок Stevens заменяют крючком большего размера. Выполняется диссекция межмышечной перегородки от верхней прямой мышцы. Накладывается ретрактор, которым верхняя прямая мышца смещается в носовую сторону, обнажается сухожилие верхней косой мышцы.
С помощью двух крючков Stevens продольно отделяется передняя 1/3-1/2 сухожилия верхней косой мышцы начиная от места прикрепления на протяжении 10-15 мм в носовую сторону.
Предварительно накладываются швы полиглактин 9106-0 с покрытием с иглами S-28 или S-29 на переднюю порцию разделенного сухожилия верхней косой мышц и фиксируются узлами с каждого края. Вместо рассасывающейся нити можно использовать нерассасывающуюся. Передняя порция сухожилия отсекается от места прикрепления.
За наружную прямую мышцу у места ее прикрепления заводится мышечный крючок, выводится ее верхний край. Каждый конец нити с иглами на обоих концах, фиксированной к передней порции сухожилия верхней косой мышцы, проводится через склеру, начиная в 8 мм кзади от места прикрепления наружной прямой мышцы. Концы нити затягиваются таким образом, чтобы переместить вперед переднюю порцию сухожилия верхней косой мышцы. Перемещенная передняя порция сухожилия верхней косой мышцы остается на экваторе глазного яблока и создает торзионную, а не вертикальную, тягу.
Если передние волокна сухожилия смещены дальше назад, достигается больший эффект отведения при взгляде вниз. Можно использовать методику регулируемых швов.
8-мм свободная складка верхней косой мышцы. Правый глаз, вид спереди.
(А) Выделено сухожилие верхней косой мышцы, в 8 мм от места прикрепления нерассасывающейся нитью с иглами на обоих концах накладывается шов.
(Б) Иглы проводятся через склеру в месте прикрепления сухожилия.
(В) Мышца стягивается, крючок для тенотомии Stevens заведен в петлю избыточной мышцы.
(Г) Окончательное положение мышцы после формирования складки. Обратите внимание на крючок для тенотомии Stevens, заведенный в петлю избыточной мышцы.
Модифицированная операция Harada-Ito. Левый глаз, вид спереди.
(А) После разреза свода конъюнктивы в верхневисочном квадранте и теноновой капсулы, верхняя прямая мышца взята на крючок Chavasse,
найдено место прикрепления верхней косой мышцы и под ее сухожилие заведены два крючка Stevens.
(Б) Передняя треть сухожилия разделяется и через отделенную переднюю треть у места прикрепления проводится шов Викрил 6-0 с иглами на обоих концах.
Под ретрактором видны задние две трети сухожилия.
(В) Передняя треть сухожилия отсекается от глазного яблока и нитью с иглами на обоих концах подшивается над верхним краем наружной прямой мышцы в 8 мм от ее прикрепления.
(Г) Окончательное положение сухожилия.
