Виды и техника операций на нижней косой мышце глаза
а) Показания для операций на нижней косой мышце глаза. Ослабление нижней косой мышцы часто осуществляется с помощью ее рецессии или передней транспозиции. Подтягивающие операции, такие как резекция или перемещение вперед, редко выполняются изолированно. Описана резекция в комбинации с передней транспозицией.
Основным показанием к ослаблению нижней косой мышцы является ее гиперфункция. Гиперфункция нижней косой мышцы сопровождается «V»- или «Y»-паттернами горизонтального косоглазия. Ослабление мышцы приводит к уменьшению горизонтальной девиации при взгляде вверх до 20 пр. дптр., но незначительно или совсем не влияет на горизонтальную девиацию в первичной позиции взора или при взгляде вниз.
Паралич верхней косой мышцы с гиперфункцией ипсилатеральной нижней косой мышцы — другое частое показание к хирургическому вмешательству на нижней косой мышце. Ослабление ипсилатеральной нижней косой мышцы эффективно при значительной гиперфункции мышцы, экзоторзии менее 5° и гипердевиации в первичной позиции взора менее 15 пр. дптр. Операция эффективна при больших вертикальных и торзионных фузионных резервах, даже если объем девиации превышает указанные цифры. Мы избегаем выполнять передние транспозиции при одностороннем параличе верхней прямой мышцы, хотя некоторые авторы отдают им предпочтение.
Случаи гиперфункции нижней косой мышцы в комбинации с диссоциированной вертикальной девиацией часто лечатся передней транспозицией нижней косой мышцы. Нечастое показание к операции ослабления нижней косой мышцы — девиация «инвертированного паттерна Brown», при которой ригидная нижняя косая мышца маскирует гипофункцию верхней косой мышцы.
б) Виды операций на нижней косой мышце глаза. Оперативные вмешательства на нижней косой мышце включают в себя: отсечение (тенотомию), миэктомию, дозированную рецессию, денервацию и экстирпацию, экстирпацию носовой порции нижней косой мышцы, переднюю транспозицию нижней косой мышцы (стандартную височную переднюю транспозицию), носовую транспозицию нижней косой мышцы, фиксацию нижней косой мышцы к стенке глазницы и другие.
Тенотомия нижней косой мышцы выполняется редко. Она включает в себя изоляцию мышцы, доступ к месту ее прикрепления и отсечение сухожилия у места его прикрепления. Длина сухожилия нижней косой мышцы составляет 1 миллиметр, и если разрез проходит по сухожилию, кровотечение отсутствует. Рефиксация нижней косой мышцы к склере после этой операции непредсказуема.
Миэктомия нижней косой мышцы выполняется часто. Доступ к мышце такой же, как и при рецессии или передней транспозиции. Поперек мышцы накладывается зажим. Мышца отсекается у зажима со стороны ее прикрепления, сухожилие отсекается у места прикрепления к склере. К недостаткам этой операции относятся случайный характер (спонтанной) рефиксации мышцы, ее необратимость и вероятность возникновения показаний к неплани-руемой миэктомии нижней прямой или наружной прямой мышц в отдаленном периоде.
Миэктомия нижней косой мышцы: вид со стороны хирурга, сверху.
(А) Нижнелатеральный разрез свода конъюнктивы.
(Б) Визуализация заднего края нижней косой мышцы, виден на кончике крючка.
(В) Крючок Stevens для тенотомии заведен под нижнюю косую мышцу и жировую клетчатку глазницы.
(Г) крючок под нижней косой мышцей, жировая клетчатка глазницы удалена, видна межмышечная перегородка между нижней косой мышцей и теноновой капсулой.
(Д) Нижняя косая мышца, удерживаемая прямым артериальным зажимом, отсекается от глазного яблока.
(Е) Отсеченная нижняя косая мышца.
(Ж) Сегмент мышцы отсекается ножницами.
(З) Виден срез нижней косой мышцы, ретракция мышцы под тенонову капсулу.
Рецессия — наиболее часто выполняемая операция ослабления нижней косой мышцы. Прямые измерения от первоначального места прикрепления нижней косой мышцы по поверхности склеры практически не оправданы. Для определения места фиксации при рецессии нижней косой мышцы используются анатомические ориентиры глазного яблока.
Мы выполняем рецессию нижней косой мышцы на 10, 12 или 14 мм. При всех рецессиях новое место фиксации мышцы должно располагаться на экваторе глазного яблока или позади него. При выполнении рецессии нижней косой мышцы мышечный крючок заводится за нижнюю прямую мышцу у места ее прикрепления, глазное яблоко поворачивается вверх. Следует помнить, что глазное яблоко нельзя поворачивать кнутри или кнаружи, поскольку это изменит положение наружного края нижней прямой мышцы.
При классической рецессии нижней косой мышцы на 10 мм передняя граница оперируемой нижней косой мышцы смещается на 3 мм кзади и на 2 мм височнее латерального края прикрепления нижней прямой мышцы. Мы модифицировали эту методику: нижняя косая мышца смещается дальше в заднем направлении и к виску, таким образом передний край нижней косой мышцы фиксируется в положении от 6 до 8 мм кзади от височного края прикрепления нижней прямой мышцы и в 4 мм к виску от наружного края нижней прямой мышцы, спереди от выхода из склеры нижневисочной вортикозной вены.
При 12 мм рецессии нижней косой мышцы ее передний край фиксируется в 2 мм в височном направлении от латерального края нижней прямой мышцы и в 6-8 мм кзади от височного края прикрепления нижней прямой мышцы.
При 14 мм рецессии нижней косой мышцы передний край нового места прикрепления прилегает к латеральному краю нижней прямой мышцы в 8-10 мм кзади от височного края прикрепления нижней прямой мышцы. При 14 мм рецессии нижней прямой мышцы часто приходится накладывать швы «перешагивая» через место выхода нижневисочной вортикозной вены, если оно локализуется у латерального края нижней прямой мышцы.
При передней транспозиции нижней косой мышцы место ее прикрепления перемещается кпереди от экватора глазного яблока, вплотную и параллельно латеральному краю нижней прямой мышцы. Чем больше вперед перемещена мышца, особенно задние волокна, тем более выражен эффект операции. Эффект операции можно усилить еще больше, комбинируя вмешательство с небольшой миэктомией нижней косой мышцы.
Передняя транспозиция превращает мышцу из элеватора в депрессор глазного яблока, что может приводить к ограничению элевации. При передней транспозиции нервно-сосудистый пучок становится функциональным началом мышцы и придает мышце J-образную форму. Излишне широкая фиксация волокон нижней косой мышцы при ее транспозиции сопровождается ограничением элевации, особенно при отведении. Этот «антиэлевационный синдром» может приводить к гиперфункции контралатеральной нижней косой мышцы. При транспозиции нижней косой мышцы новое прикрепление должно быть компактным, следует избегать смещения в латеральную сторону заднего (латерального) угла нижней косой мышцы.
При выраженном антиэлевационном синдроме, его можно скорригировать, трансформировав транспозицию нижней косой мышцы в рецессию. Альтернативой является двусторонняя носовая миэктомия нижней косой мышцы.
Передняя транспозиция нижней косой мышцы показана при ее выраженной гиперфункции или комбинации диссоциированной вертикальной девиации с гиперфункцией нижней косой мышцы. Не рекомендуется комбинировать переднюю транспозицию нижней косой мышцы с объемными рецессиями верхней прямой мышцы, это может привести к значительному ограничению элевации.
Передне-носовая транспозиция нижней косой мышцы включает в себя отсечение мышцы и ее рефиксацию к склере в 2 мм к носу и в 2 мм кзади от прикрепления нижней прямой мышцы. Эта операция может выполняться для лечения тщательно отобранных пациентов с параличом верхней косой мышцы, гиперфункцией нижней косой мышцы, антиэлевационном синдромом и синдромом Duane.
Рецессия нижней косой мышцы правого глаза: вид со стороны хирурга, сверху.
(А) На оперируемую мышцу у места ее прикрепления накладывается шов Викрил с иглами на обоих концах нити.
(Б) Шов Викрил с иглами на обоих концах нити проведен через нижнюю косую мышцу.
(В) Иглы проводятся через склеру латерально и кзади от латерального края нижней прямой мышцы (мышечный крючок в нижней левой части фотографии заведен под нижнюю прямую мышцу в месте ее прикрепления).
(Г) Мышца после завершения рецессии.
в) Общие принципы доступа и выделения нижней косой мышцы. Вмешательства на нижней косой мышце чаще всего выполняются через нижневисочный разрез свода. Разрез конъюнктивы выполняется на расстоянии 8-10 мм от лимба, в зависимости от локализации переднего края жировой клетчатки глазницы и переднего края нижней косой мышцы. Разрез теноновой капсулы и межмышечной перегородки выполняется под прямым утлом к разрезу конъюнктивы. Мышечный крючок заводится за наружную прямую мышцу у места ее прикрепления. Под наружной прямой мышцей проводится временный шов-держалка (обычно 4-0 полиэстер или шелк на конусовидной игле) и фиксируется к операционному белью таким образом, чтобы глазное яблоко оказалось в положении элевации и приведения. Может оказаться полезной оптоволоконная лампа. Вдоль нижнего края наружной прямой мышцы накладывается крючок для тенотомии Stevens; конъюнктива и тенонова капсула отводятся назад.
Крючком von Graefe те же ткани отводятся в нижневисочном направлении. Для доступа к трем важным структурам — поверхности склеры, нижневисочной вортикозной вене и заднему краю нижней косой мышцы — могут потребоваться осторожные тракции «перехватывая руками». Эти структуры образуют так называемый «золотой треугольник»—хирургический доступ к нижней косой мышце. Под контролем зрения крючок для тенотомии Stevens захватывает задний край нижней косой мышцы, мышца оттягивается вперед. Разделение нижней косой мышцы может вызывать кровотечение и скрыть анатомические ориентиры. Другим способом нижняя косая мышца выделяется у места ее прикрепления, у нижнего края наружной прямой мышцы в 10-12 мм кзади от ее прикрепления. Нижняя косая оттягивается вперед, остаточная жировая клетчатка глазницы поднимается и оттягивается кзади от крючка. Задний край нижней косой мышцы отделен от теноновой капсулы двумя миллиметрами межмышечной перегородки.
В межмышечной перегородке делается небольшой разрез сзади от нижней косой мышцы, под мышцу заводится мышечный крючок. Сращения межмышечной перегородки с нижней косой мышцей вблизи ее прикрепления веерообразно разветвляются и требуют лизиса, чтобы обнажить прикрепление мышцы. Рассасывающийся шов 6-0 накладывается на нижнюю косую мышцу перед ее отсечением или после отделения ее от склеры.
Для этого хорошо подходит 6-0 полиглактин 910 с покрытием с плоскими изогнутыми на 1/2 окружности иглами S-28 на обоих концах нити. Поскольку нижняя косая мышца толстая и компактная, нет необходимости накладывать шов в средней части и проводить его через края мышцы. Достаточно сделать по одному фиксирующему вколу с каждой стороны и один раз провести нить через один и другой край мышцы. После отсечения не наблюдается значительной ретракции нижней косой мышцы; «потеря» нижней косой мышцы не является проблемой. После отсечения и наложения швов удаляется шов-держалка. Мышечный крючок заводится под нижнюю прямую мышцу у места ее прикрепления, глазное яблоко поворачивается вверх. Важно сохранять центральное положение нижней прямой мышцы; вращение глазного яблока кнутри или кнаружи и смещение нижней прямой мышцы может привести к неправильной фиксации нижней косой мышцы к склере.
г) Осложнения вмешательств на нижней косой мышце:
1. Персистирующая гиперфункция нижней косой мышцы может быть вызвана непредвиденным расщеплением волокон нижней косой мышцы, вследствие чего формируется «двойная головка» или расщепленная мышца, а операция ослабления мышцы оказывается незавершенной.
2. Диссоциированная вертикальная девиация может вызывать элевацию при приведении, создавая картину псевдогиперфункции нижней косой мышцы, что часто наблюдается при косоглазии, дебютировавшем в младенчестве.
3. После одностороннего вмешательства может развиться вторичная гиперфункция нижней косой мышцы парного глаза.
4. Скрытый двусторонний паралич верхней косой мышцы после односторонней ослабляющей операции на нижней косой мышце может привести к развитию гиперфункции нижней косой мышцы парного глаза.
5. После ослабляющей операции на нижней косой мышце существовавшая ранее эзофория может перейти в эзотро-пию, несмотря на улучшение выравнивания по вертикали.
6. Мидриаз и парез цилиарной мышцы. Это осложнение наблюдается редко; нарушения могут проходить самостоятельно или персистировать. При развитии этого осложнения вызывает беспокойство амблиогенный потенциал пареза цилиарной мышцы.
7. Кровотечение нижней косой мышцы или разрыв нижневисочной вортикозной вены.
8. Синдром адгезии жировой клетчатки к нижней косой мышце, сопровождающийся постоперационной гипотропией и ограничением элевации при приведении. Причиной этого осложнения могут быть разрыв теноновой капсулы, пролапс жировой клетчатки глазницы и кровоизлияние, вызывающее рубцевание.
9. Непреднамеренное отсечение или миэктомия нижней прямой или наружной прямой мышц, что может случаться при выполнении миэктомии нижней косой мышцы.
10. «Антиэлевационный» синдром может развиваться после передней транспозиции нижней косой мышцы. Развивается картина гиперфункции нижней косой мышцы парного глаза с «Y»- или «V»-паттернами и экзотропией при взгляде вверх. Такая псевдогиперфункция нижней косой мышцы может возникать вследствие ограничения элевации при отведении оперированного глаза (глаз). Этого можно избежать, если подшивать волокна нижней косой мышцы вблизи нижней прямой мышцы, и не растягивать их в латеральную сторону более чем не несколько миллиметров.
Вид со стороны хирурга на нижневисочный квадрант левого глаза—виден «золотой треугольник».
Поверхность склеры, нижняя височная вортикозная вена и задний край нижней косой мышцы.
Нечаянно разделенная нижняя косая мышца правого глаза: вид со стороны хирурга, сверху.
(А) Крючок Green заведен под внешне интактную нижнюю косую мышцу.
(Б) В треугольнике, образованном оттянутой мышцей, видна задняя часть мышцы.
(В) Задняя отделенная порция мышцы поднята крючком для тенотомии Stevens и перекидывается на крючок Green, чтобы соединить две части разделенной мышцы.
(Г) В треугольнике, образованном оттянутой нижней косой мышцей, более не визуализируется мышечной ткани, мышца целиком взята на крючок Green.
