Виды и техника ослабляющих операций на верхней косой мышце глаза
На верхней косой мышце выполняются и операции усиления, и операции ослабления мышцы. Оперативное вмешательство на верхней косой мышце может быть технически непростым, и неправильно выполненная операция или неправильный отбор пациентов могут привести к потере фузии и стойкой диплопии. Случаи гиперкоррекции и другие нежелательные эффекты так же предсказуемо корригируются, как и при вмешательствах на прямых и нижней косой мышцах.
Ослабляющие операции на нижней косой мышце включают в себя тенотомию, тенэктомию, заднюю тенэктомию, рецессию, отсечение, Z-тенотомию и имплантацию экспандера сухожилия верхней косой мышцы.
а) Показания. Ослабляющие операции на верхней косой мышце выполняются по поводу синдрома Brown и выраженной гиперфункции верхней косой мышцы (мышц), сопровождающихся вертикальной девиацией и/или «А»- или «λ»-паттернами горизонтальной девиации. Изредка тенотомия верхней косой мышцы выполняется по поводу миокимии верхней косой мышцы.
У большинства пациентов с синдромом Brown в первичной позиции взора отсутствует выраженная вертикальная девиация, и, следовательно, им не требуется выполнения хирургического вмешательства. Иногда наблюдается спонтанное улучшение или выздоровление. Если наличие синдрома Brown препятствует развитию бинокулярного зрения или вызывает выраженный тортиколлис с вертикальной девиацией в первичной позиции взора, показано оперативное вмешательство.
Пациентов, у которых отсутствует потенциал развития фузии и возникновение диплопии маловероятно, можно оперировать без опаски; пациентов, у которых вероятно возникновение диплопии, следует оперировать с осторожностью.
б) Тенотомия верхней косой мышцы. Сухожилие верхней косой мышцы обычно пересекается у носового края верхней прямой мышцы, где сухожилие верхней косой мышцы хорошо оформлено и имеет вид шнура. Труднее пересечь все сухожилие у места его прикрепления; трудно пересечь уздечкоподобные соединения между капсулой верхней прямой мышцы и сухожилием верхней косой мышцы, не отсекая верхнюю прямую мышцу. Поэтому предпочитают выполнять тенотомию с носовой стороны.
Доступ к сухожилию верхней косой мышцы обычно осуществляется через разрез верхнего конъюнктивального свода. Височный разрез более труден, но он позволяет сохранить интактной межмышечную перегородку с носовой стороны от верхней прямой мышцы. Мышечный крючок заводится под верхнюю прямую мышцу у места ее прикрепления, глазное яблоко поворачивается вниз. Можно улучшить обзор, убрав векорасширитель. Двумя крючками для тенотомии Stevens оттягивают тенонову капсулу и обнажают широкий листок подвешивающей связки, прикрепляющийся к капсуле верхней прямой мышцы.
Делается разрез носовой половины подвешивающей связки. Лучший обзор достигается после замены крючка Stevens маленьким веко-подъемником Desmarres. Легкое потягивание за мышечный крючок, заведенный под верхнюю прямую мышцу, вызывает натяжение и подъем сухожилия верхней косой мышцы, оно становится более заметным. Крючок Stevens заводится под сухожилие верхней косой мышцы и проводится вперед между сухожилием и склерой. При этом сухожилие оказывается на крючке, но межмышечная перегородка, окружающая сухожилие, остается интактной. Хорошая визуализация сухожилия верхней косой мышцы имеет большое значение — уменьшается риск заведения крючка «вслепую» и связанных с этим осложнений.
В наружной части межмышечной перегородки, покрывающей сухожилие верхней косой мышцы, делается небольшой разрез, при этом стараются не повредить более глубокий слой межмышечной перегородки. Под сухожилие заводятся два крючка Stevens, не повреждая при этом глубокого слоя межмышечной перегородки. При тенотомии сухожилие верхней косой мышцы пересекается между двумя крючками Stevens, концы сухожилия сокращаются. Дистанция ретракции концов сухожилия ограничивается окружающей их межмышечной перегородкой, которую следует оставлять интактной, за исключением небольшого разреза межмышечной перегородки, покрывающей сухожилие.
Это также уменьшает вероятность формирования сращений между отсеченными концами сухожилия и поверхностью склеры, в то же время ограничивая расхождение отсеченных концов сухожилия. Использование «куриного шва» (перед рассечением сухожилия нерассасывающейся нитью прошивается проксимальный отрезок сухожилия, делается большая петля и прошивается дистальный отрезок сухожилия, которое затем пересекается между двумя наложенными швами; петля выводится под конъюнктиву) позволяет при необходимости восстанавливать целостность сухожилия и делает эффект операции потенциально обратимым.
в) Имплантация экспандера сухожилия верхней косой мышцы. Экспандер сухожилия верхней косой мышцы имеет несколько потенциальных преимуществ: позволяет дозировано ослаблять верхнюю косую мышцу и избегать возможных осложнений, в том числе срастания концов рассеченного сухожилия после операции. Также при этом уменьшается риск вторичной гипофункции верхней косой мышцы.
После носовой тенотомии, между рассеченными концами носовой части сухожилия помещается силиконовая лента и фиксируется нерассасывающимся швом. Применяется лента № 240 (поперечное сечение 2,5 х 0,6 мм), хотя можно использовать ленту № 40 (2,0 х 0,75 мм). Длина силиконового экспандера составляет от 4 до 7 мм. Силиконовый экспандер фиксируется предварительно наложенными нерассасывающимися швами полиэстер 5-0 или 6-0 к носовому и височному концам рассеченного сухожилия. Также удобно использовать монофиламентный полипропилен 7-0 с сосудистыми иглами на обоих концах нити. Описана методика с применением регулируемых швов.
Имплантация экспандера верхней косой мышцы противопоказана при миокимии верхней косой мышцы; сокращения верхней косой мышцы передаются на глазное яблоко через экспандер сухожилия.
г) Другие ослабляющие операции. Двусторонние задние тенэктомии могут выполняться с целью лечения «А»-паттерна эзотропии, сопровождающегося гиперфункцией верхних косых мышц. Операция представляет собой клиновидное иссечение задних и медиальных волокон. В результате ослабляются функции отведения и опускания верхней косой мышцы, но сохраняются ее передние волокна, осуществляющие инторзию. С помощью двусторонней задней тенэктомии можно откорригировать «А»-паттерн до 15 пр. дптр.
Результаты тенотомии, отсечения и рецессии сухожилия верхней косой мышцы у места его прикрепления менее предсказуемы, чем результаты назальной тенотомии. Такие операции технически сложны из-за длинного тонкого прикрепления, близости верхневисочной вортикозной вены и наличия фиброзных соединений между нижней поверхностью верхней прямой мышцы и сухожилием верхней косой мышцы.
При больших «А»-паттерн девиациях, вызванных гиперфункцией верхней косой мышцы, тенотомию или имплантацию экспандера сухожилия верхней косой мышцы можно комбинировать с вмешательством на горизонтальных мышцах, с вертикальной транспозицией. Таким образом можно откорригировать до 45 пр. дптр. «А»-паттерна. В первичной позиции взора в большей степени корригируются экзодевиации, чем эзодевиации.
Для лечения миокимии верхней косой мышцы была предложена миэктомия верхней косой мышцы с резекцией блока (trochlea).
Осложнения операций, ослабляющих верхнюю косую мышцу:
1. Непреднамеренное отсечение верхней прямой мышцы.
2. Вторичная гипофункция верхней косой мышцы.
3. Концы отсеченного сухожилия могут разойтись на слишком большое расстояние, особенно у пожилых пациентов, у которых межмышечная перегородка очень тонкая и рыхлая.
4. Развитие паралича верхней косой мышцы.
5. Возникновение диплопии вследствие вторичной гипертропии, экзоциклотропии и/или эзотропии.
6. Развитие вторичной гиперфункции нижней косой мышцы.
7. Срастание концов рассеченного сухожилия.
8. Прирастание концов рассеченного сухожилия к склере.
9. Ограничение взгляда вниз после имплантации экспандера сухожилия верхней косой мышцы.
10. Кровотечение из верхневисочной и верхненосовой вортикозных вен.
11. Невозможность восстановить целостность сухожилия верхней косой мышцы при хирургической гиперкоррекции.
Тенотомия сухожилия верхней косой мышцы правого глаза: вид со стороны хирурга, сверху.
Верхняя прямая мышца взята на крючок Chavasse (вверху). Через носовой доступ идентифицируется сухожилие верхней косой мышцы, взятое на два крючка для тенотомии Stevens.
При выполнении тенотомии сухожилия верхней косой мышцы оно рассекается между двумя крючками.
Экспандер сухожилия верхней косой мышцы: вид со стороны хирурга, сверху.
(А) Через сухожилие верхней косой мышцы проводятся две нерассасывающиеся нити с иглами на обоих концах.
(Б) Отрезок силиконовой ленты прошивается каждым концом нитей с иглами на обоих концах. Сухожилие разрезается ножницами.
(В) Сухожилие после рассечения и подшивания силиконовой «вставки».
