МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Офтальмология:
Офтальмология
Анатомия глазницы
Детская офтальмология
Болезни, опухоли века глаза
Болезни, опухоли орбиты глаза
Глисты и паразиты глаза
Глаза при инфекции
Косоглазие (страбология)
Офтальмохирургия
Травмы глаза
Нервы глаза и их болезни
Пропедевтика в офтальмологии
Книги по офтальмологии
Форум
 

Принципы методики регулируемых швов при операции по поводу косоглазия

В традиционной хирургии косоглазия для определения степени хирургического воздействия обычно пользуются стандартизированными расчетными таблицами. Однако такой подход имеет множество недостатков. Часто отмечаются случаи гипер- и гипокоррекции.

Регулируемые швы позволяют изменять положение мышцы после операции, что уменьшает риск неэффективности операции по сравнению с традиционными вмешательствами. Первой операцией с применением регулируемых швов, вероятно, была операция O’Connor со швами типа «подпруги» (cinch). Jampolsky возродил концепцию практически и клинически выполнимой методики регулируемых швов.

Методики регулируемых швов наиболее эффективны у тех пациентов, у которых невозможно предсказать эффект операции и имеется высокий риск послеоперационной гипер- или гпокоррекции. Эта группа включает в себя пациентов со сложным несодружественным косоглазием в нескольких плоскостях, особенно сопровождающимся рубцеванием и аномалиями глазницы, нарушающими эластичность тканей глазницы, и случаи паралитической, миопатической и рестриктивной патологии, вызывающей нарушение сократимости и эластичности глазодвигательных мышц.

Косоглазие с изменяющимся утлом отклонения не является показанием к наложению регулируемых швов, в том числе косоглазие с вариабельным углом на фоне заболеваний нервной системы и диссоциированные девиации.

Применение регулируемых швов обычно ограничивается взрослыми пациентами. Однако в отдельных случаях регулируемые швы могут накладываться и детям в возрасте младше десяти лет, младенцам и маленьким детям с применением в послеоперационном периоде внутривенной седации.

а) Методика наложения регулируемых швов. Первичная операция наложения регулируемых швов может проводиться под поверхностной, перибульбарной, ретробульбарной, субтеноновой или общей анестезией.

Чаще всего регулируемые швы накладываются при рецессиях прямых мышц; методика регулируемых швов может использоваться при резекциях, транспозициях и вмешательствах на верхней прямой мышце, но редко применяется при операциях на нижней косой мышце. При сложном косоглазии регулируемые швы могут накладываться на две и более мышц.

Наиболее часто применяются следующие методики регулируемых швов:

1. Методика «галстука-бабочки». Швы проводятся непосредственно спереди от места прикрепления мышцы через склеральные тоннели, швы выходят из склеры на расстоянии 1,5 мм друг от друга. При регулировке «бабочку» развязывают и подтягивают мышцу вперед или отпускают ее кзади. Когда мышца достигает нужного положения, узел завязывают. Каждый шов можно провести через склеру дважды в виде «Z».

2. Методика скользящей петли (скользящего узла или «подпруги»), Второй шов туго затягивается вокруг двух концов нити, прошивающей мышцу. Скользящую петлю подтягивают или приспускают на прошивающей мышцу нити, регулируя таким образом положение мышцы. При этой методике завязывается более крупный узел и более выражена реакция тканей, но легче оценить степень регулировки.

3. Описаны другие методики, при которых швы срезаются под корешок у самой склеры, и если в регулировке нет необходимости, манипуляций с глазным яблоком не требуется.

Методики регулируемых швов
Методики регулируемых швов:
(А) Методика «галстук-бабочка».
(Б) Методика Fells.
(В) Методика «подпруги».

б) Методика регулируемых швов с применением скользящей петли. Доступ осуществляется через лимбальный разрез или разрез свода. При доступе через разрез свода более предпочтительны нижние разрезы; они обеспечивают лучший обзор и сопровождаются меньшим дискомфортом при регулировке швов. Однако вмешательства на верхней прямой, верхней косой мышцах и транспозиции кверху горизонтальных прямых мышц требуют доступа через верхний разрез.

После обнажения склеры через разрез свода мышечный крючок заводится под сухожилие у места его прикрепления. Подвешивающие связки и межмышечная перегородка рассекаются на расстояние, необходимое для выполнения вмешательства. После доступа к прямой мышце передние цилиарные сосуды прижигаются слабой биполярной каутеризацией. Это уменьшает кровотечение во время операции и регулировки швов. На сухожилие прямой мышцы в 1 мм позади места ее прикрепления накладывается шов полиглактин 910 с покрытием 6-0 с иглами на обоих концах нити. На оба края сухожилия накладывается по двойному фиксирующему шву.

Сухожилие отсекают у места его прикрепления, происходит его самостоятельная ретракция. Каждый конец нити, которой была прошита прямая мышца, с иглами на каждом конце, проводится через склеру у места изначального прикрепления мышцы. Точки выхода игл из склеры должны располагаться вблизи друг от друга, чтобы уменьшить подвижность узла, фиксирующего подвешенный регулируемый шов и уменьшить нежелательное смещение мышцы.

Мышца временно прикладывается к первоначальному месту прикрепления, шов завязывается приблизительно в 4 см спереди от отсеченного конца сухожилия. Это позволяет завязать шов после регулировки.

Скользящая петля формируется из полиглактина 910 с покрытием 6-0 и накладывается таким образом, чтобы мышца была в положении рецессии на необходимом расстоянии. Описана удаляемая скользящая петля из полиглактина 910 с покрытием 6-0. При длинных подвешенных регулируемых швах для уменьшения риска бокового соскальзывания мышцы можно наложить боковую петлю (типа шлевки для ремня) — полиглактин 6-0.

При доступе через разрез свода на склеру накладываются тракционные швы полиэстер 5-0 или 6-0 у края первоначального прикрепления мышцы. С помощью тракционного шва контролируют положение глаза во время регулировки и оттягивают конъюнктиву и тенонову капсулу, обнажая регулируемый шов.

Конъюнктива ушивается плоским кетгутом 6-0. Иногда шов оставляют незатянутым, чтобы завязать его после регулировки подвешенного шва.

После завершения операции регулируемый шов прячется под свод; закладывается мазь с антибиотиком и стероидом. Длинные концы регулируемых швов подклеиваются пластырем к краю глазницы.

в) Регулировка шва, наложенного по методике «скользящей петли». Регулировка шва выполняется после окончания действия анестетиков и других фармакологических препаратов.

Чаще всего регулировка швов выполняется в день операции. Регулировка шва может выполняться сразу же по окончании операции, пока пациент еще лежит на операционном столе или откладываться на срок до 14 дней после операции. Некоторые хирурги, чтобы облегчить отсроченную регулировку швов, применяют вискоэластики.

При выполнении измерений после операции перед регулировкой швов пациент должен надеть свои очки (без призм). Используется объект фиксации, вызывающий аккомодацию.

Степень регулировки швов зависит от нескольких факторов. У многих пациентов целью хирургического вмешательства являются развитие фузии и устранение диплопии. Размытость изображения сразу же после операции часто препятствует фузии в момент регулировки шва, что увеличивает значение тестов с призмами и cover-тестов.

Регулировка швов выполняется под поверхностной анестезией. Положение пациента на спине, устанавливается векорасширитель, выявляется шов. Пациента просят направить взор таким образом, чтобы облегчить доступ к регулируемому шву. Тракционный шов (полиэстер) захватывается маленьким крючком для тенотомии, выводится скользящая петля регулируемого шва.

Если необходимо сместить мышцу вперед, пинцетом захватывают две нити регулируемого шва спереди от скользящей петли и тянут мышцу вперед, одновременно оттягивая тракционный полиэстеровый шов в противоположную сторону. Другим пинцетом захватывают скользящую петлю и тянут ее в направлении прикрепления мышцы, таким образом, закрепляя мышцу в новой позиции ближе к месту первоначального прикрепления.

Если нужно сместить мышцу дальше в положение рецессии, пинцетом захватывают две нити регулируемого шва спереди от скользящей петли и подтягивают мышцу вперед, создавая позади скользящей петли промежуток. Пинцетом или иглодержателем без кремальеры захватывают нити регулируемого шва позади скользящей петли. Скользящую петлю оттягивают вперед, увеличивая степень рецессии. Петлю и нити регулируемого шва отпускают. Полиэстеровым швом-держалкой глазное яблоко поворачивают в сторону, противоположную регулируемому шву.

Пациента просят смотреть в сторону таким образом, чтобы регулируемый шов натянулся, и скользящая петля вернулась к месту первоначального прикрепления мышцы. Если шов не двигается, оттягивается конъюнктива и выполняется ревизия подвешенного регулируемого шва. Беззубым пинцетом оттягивают каждую нить подвешивающего регулируемого шва назад и смещают скользящую петлю к месту первоначального прикрепления мышцы, увеличивая объем рецессии.

Обычно за один раз шов подтягивают или отпускают на 1-2 мм. После каждой манипуляции повторно оценивают выравнивание глазного яблока.

Когда достигнуто нужное положение мышцы, одна нить отрезается, и регулируемый шов затягивается. После того как шов затянут, нити отсекаются, оставляют концы желательно не короче 1,5 мм. Нити скользящей петли отрезаются под корешок к скользящей петле. Узел и регулируемый шов укрывается конъюнктивой.

г) Осложнения регулируемых швов. Для успеха операции наложения регулируемых швов крайне важное значение имеет тщательный отбор пациентов. Лишь очень небольшому числу детей с косоглазием можно накладывать регулируемые швы в состоянии бодрствования.

Методика регулируемых швов при косоглазии
Методика наложения регулируемого шва типа «галстук-бабочка» через лимбальный конъюнктивальный разрез: наружная прямая мышца левого глаза.
(А) Нить Викрил с иглами на обоих концах проведена через мышцу, затем мышца отсекается.
(Б) Отсеченная мышца.
(В) Иглы нити проводятся спереди от прикрепления мышцы «крест накрест».
(Г) Накладывается узел типа «галстук-бабочка».
(Д) Конъюнктива оттягивается до уровня узла, чтобы облегчить регулировку шва.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Показания и виды повторных операций по поводу косоглазия"

Оглавление темы "Хирургическое лечение косоглазия.":
  1. Техника операции рецессии (ослабления) нижней прямой мышцы глаза
  2. Техника операции рецессии (ослабления) верхней прямой мышцы глаза
  3. Техника резекции (усиления) прямой мышцы глаза
  4. Виды и техника операций на нижней косой мышце глаза
  5. Виды и техника ослабляющих операций на верхней косой мышце глаза
  6. Виды и техника усиливающих операций на верхней косой мышце глаза
  7. Виды и техника операции транспозиции мышцы глаза при косоглазии
  8. Принципы методики регулируемых швов при операции по поводу косоглазия
  9. Показания и виды повторных операций по поводу косоглазия
  10. Новые методы операций по поводу косоглазия
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.