Показания и виды повторных операций по поводу косоглазия
Значительному числу пациентов с косоглазием требуется выполнение двух и более операций. При некоторых формах косоглазия у детей, особенно при косоглазии младенцев, их число может достигать 50%. Взрослые могут не помнить, что в детстве им была выполнена операция по поводу косоглазия. Наличие латентного нистагма и диссоциированных девиаций свидетельствуют о том, что косоглазие возникло в очень раннем детском возрасте.
Хирург должен обращать внимание на признаки ранее перенесенных вмешательств, особенно на рубцы конъюнктивы и нарушение хода цилиарных сосудов.
Повторные вмешательства требуют тщательного планирования операции. Может потребоваться специальное хирургическое оборудование, например оптоволоконные налобные осветители, специальные аспирационные канюли (например Frazier), плоские гибкие нейрохирургические ретракторы и другие инструменты.
Рубцевание и различные его последствия составляют основную проблему при реоперациях. Рубцовая ткань может изменять положение глазного яблока, в том числе вызывать торзию. Из-за рубцевания может нарушаться положение глазодвигательных мышц и тканей глазницы, вследствие чего увеличивается риск кровотечения, пролапса жировой клетчатки, повреждения мышцы или сухожилия и вмешательства не на той мышце.
Рубцовые сращения между конъюнктивой, склерой, теноновой капсулой, жировой клетчаткой глазницы и капсулами мышц могут затруднять доступ. Иногда лимбальный разрез обеспечивает лучшую визуализацию и более безопасную диссекцию. При наличии выраженных сращений конъюнктивы с поверхностью склеры вблизи лимба, может оказаться предпочтительным разрез, смещенный назад. Выполненные ранее обширные лимбальные разрезы вызывают выраженное рубцевание в зоне лимба. В таких ситуациях может выполняться перилимбальный разрез или модифицированный разрез по Swann.
В результате перенесенных ранее операций на прямых мышцах может изменяться положение соседних мышц, особенно косых мышц. Вследствие выполненных ранее вмешательств на верхней прямой мышце изменяется положение сухожилия верхней косой мышцы, которое может срастаться с носовым краем прикрепления верхней прямой мышцы, легко подвергаясь пересечению и повреждению. Выполненные ранее операции на наружной прямой мышце часто вызывают изменение хода нижней косой мышцы, вследствие чего нижняя косая мышца может смещаться кпереди и срастаться с нижним краем наружной прямой мышцы.
Она может нечаянно захватываться крючком при попытке завести инструмент под наружную прямую мышцу у места ее прикрепления.
Особенно большие трудности возникают при оперативных вмешательствах на пациентах, которым было выполнено склеральное пломбирование, имплантирован глаукомный дренаж, поставлен и удален радиоактивный имплант. Мышцы и сухожилия, особенно верхняя косая мышца, могут быть спаянными с окружающей имплант капсулой или оказаться поврежденными. Часто развиваются спайки между капсулой мышцы и поверхностью склеры позади капсулы, окружающей глаукомный дренаж или склеральную пломбу, что создает механический эффект, аналогичный действию заднего фиксирующего шва. Во время операции эти сращения необходимо рассечь.
Синдром Crouzon. У пациента с синдромом Crouzon наблюдается V-паттерн и отклонение кверху при приведении.
