Техника операции рецессии (ослабления) нижней прямой мышцы глаза
Рецессии нижней прямой мышцы выполняются при слож ном несодружественном вертикальном косоглазии. Показания к рецессии нижней прямой мышцы включают в себя тиреоидную орбитопатию, перелом нижней стенки глазницы при тупой травме глаза, врожденный фиброз глазодвигательных мышц, «двойной» паралич леваторов, паралич верхней прямой мышцы, паралич верхней косой мышцы контралатерального глаза и вызванное блокадой анестетиком вертикальное косоглазие.
Существенной проблемой рецессии нижней прямой мышцы является развитие гиперкоррекции в отдаленном периоде. Это осложнение обычно сопровождается ограничением опускания оперированного глаза и диплопией, особенно выраженной при взгляде вниз. Гиперкоррекция в отдаленном периоде чаще развивается при тиреоидной орбитопатии после наложения регулируемых швов. Она наблюдается в 10-21% случаев.
Некоторые факторы могут приводить к «позднему ускользанию» нижней прямой мышцы, в том числе:
1. Толстая тенонова капсула под нижней прямой мышцей позволяет мышце ускользать назад после рассасывания швов, формируя спереди от места прикрепления псевдосухожилие.
2. Сращения нижней прямой мышцы со связкой Lockwood и ретракторами нижнего века.
3. Подвешенные регулируемые швы удерживают подвергнутую рецессии нижнюю прямую мышцу в нужном положении только в центральных позициях взора. Когда глаз совершает горизонтальные движения, нижняя прямая мышца не двигается вместе с глазом; повторяющееся боковое соскальзывание мышцы не позволяет мышце плотно фиксироваться к склере.
4. Тракция со стороны нижней косой мышцы в латеральном направлении может препятствовать фиксации мышцы к склере.
5. Рубцевание вокруг связки Lockwood вызывает смещение мышцы кпереди, провисание ее передней части и ослабление ее функции как депрессора.
6. После объемных рецессий, когда мышца сокращается, а глаз поворачивается вниз, нижняя прямая мышца не прилегает к глазному яблоку. С помощью МРТ было продемонстрировано, что рецессии нижней прямой мышцы на 6,0 мм и внутренней прямой мышцы на 7,5 мм на нормальном глазу приводят в отсутствию прилегания нижней прямой мышцы, у пациентов с тиреоидной офтальмопатией эти цифры еще меньше.
7. Развитие контрактуры ипсилатеральной верхней прямой мышцы при тиреоидной орбитопатии приводит к гиперкоррекции в отдаленном периоде.
Гипокоррекция после рецессий нижней прямой мышцы чаще всего вызвана рестриктивными процессами и ослаблением сократимости противолежащей верхней прямой мышцы. При тяжелой тиреоидной орбитопатии даже рецессии на 15 мм или более от места прикрепления могут не скорригировать гипотропию.
Может сохраняться значительное ограничение элевации, даже если нижняя прямая мышца во время операции отсечена от глазного яблока. Постоперационная гипокоррекция в первичной позиции взора с гипертропией при взгляде вниз указывает на ригидность верхней прямой мышцы. Ограничение подвижности после перелома нижней стенки глазницы при тупой травме глаза часто вызвано нарушением эластических свойств окружающих тканей глазницы.
Причина гипокоррекции — ослабленное или отсутствующее действие верхней прямой мышцы. При «двойном» параличе леваторов и параличе верхней прямой мышцы выполнение только рецессии нижней прямой мышцы, вероятно, приведет к гипокоррекции. Также рецессия нижней прямой мышцы при нарушении развития верхней прямой мышцы при врожденном фиброзе глазодвигательных мышц приводит к разочаровывающим результатам.
Вертикальное косоглазие, вызванное ретробульбарными или перибульбарными блокадами, может быть сложным и часто определяется паралитическим и ректриктивным компонентами. Двусторонние рецессии нижней прямой мышцы могут вызывать экзотропию при взгляде вниз, формирование «А»-или «λ»-паттерна, особенно при выполнении объемных рецессий нижней прямой мышцы по поводу тиреоидной орбитопатии. Смещение нижней прямой мышцы в носовую сторону уменьшает вероятность экзотропии при взгляде вниз, однако может вызывать инторзию.
Фиксированная рецессия нижней прямой мышцы, методика с применением двойного шва: вид со стороны хирурга, сверху.
(А) Проведение иглы через два склеральных тоннеля.
(Б) Мышца фиксируется узлом в положении рецессии.
(В) Игла проводится назад через центр мышцы.
(Г) Швы завязаны: обратите внимание на отсутствие провисания центральной части мышцы.
