Виды и техника операции транспозиции мышцы глаза при косоглазии
Операции транспозиции мышц выполняются с целью изменить направление вектора тяги глазодвигательных мышц. Транспозиции выполняются при ослаблении силы одной или нескольких глазодвигательных мышц, например, при параличе шестого нерва, «двойном парезе леваторов» (монокулярная недостаточность элевации) и у отдельных пациентов с параличом третьего нерва, синдромом Duane и другими врожденными нарушениями черепной иннервации. Транспозиции выполняются и в тех случаях, когда травма или осложнения оперативного вмешательства приводят к утрате функции глазодвигательных мышц.
а) Лечение «А»- и «V»-паттернов косоглазия транспозицией мышц. Для лечения «А»- и «V»-паттернов выполняется вертикальное перемещение горизонтальных прямых мышц. Вертикальное перемещение горизонтальных мышц может выполняться изолированно или в комбинации с вмешательством на косых мышцах.
«V»-паттерн определяется как разница в 15 пр. дптр. или более при взгляде на 25° вверх и 25° вниз. «А»-паттерн косоглазия — при разнице в 10 пр. дптр. или более. Хирургическое лечение показано при аномальном положении головы — запрокинутом или наклоненном вперед, когда наличие паттерна препятствует фузии или проявляется другими жалобами. Соответствующие горизонтальные прямые мышцы перемещаются в том направлении, в котором желательно добиться наибольшего ослабляющего эффекта.
При «V»-паттернах внутренние прямые мышцы перемещаются вниз, в сторону верхушки «V». Если выполняется вмешательство на наружных прямых мышцах, они перемещаются вверх. Направление перемещения соответствующих мышц одинаково при «V»-эзотропии и «V»-экзотропии.
При «А»-паттернах внутренняя прямая мышца перемещается вверх, в сторону верхушки «А». При выполнении вмешательства на наружных прямых мышцах, они перемещаются книзу. Направление перемещения соответствующих мышц одинаково при «А»-эзотропии и «А»-экзотропии.
При перемещении половины ширины сухожилия горизонтальной прямой мышцы можно откорригировать паттерн-девиацию на 10-20 пр. дптр.; при перемещении всего сухожилия — на 25-30 пр. дптр. Результат операции перемещения всего сухожилия менее предсказуем. При перемещении мышц их фиксация должна производиться по линии спирали Tillaux. Объем операции на горизонтальных мышцах зависит от степени девиации в первичной позиции взора. Одностороннее вмешательство эффективно при «А»- и «V»-паттернах, при этом внутренняя и наружная прямые мышцы перемещаются по вертикали в противоположных направлениях.
Направление транспозиции внутренней прямой и наружной прямой мышц при «V»- и «А»-паттернах.
б) Транспозиция прямых мышц глаза. Множество методик операций транспозиции прямых мышц подразделяются на операции с расщеплением мышцы и операции перемещения всего сухожилия целиком. Методики с расщеплением мышцы включают в себя операции Hummelsheim и Jensen. Обычно они выполняются с целью лечения паралича шестого нерва.
в) Операция Hummelsheim. При операции Hummelsheim по поводу паралича шестого нерва, доступ выполняется через верхневисочный и нижневисочный разрезы. Под верхнюю прямую мышцу у места ее прикрепления заводится крючок. После рассечения межмышечной перегородки и подвешивающих связок мышца разделяется продольно на протяжении 15 мм от центра ее прикрепления. Перед расщеплением мышцы можно выделить и сместить в носовую сторону передние цилиарные сосуды, чтобы не повредить их. На височную половину прямой мышцы в 1 мм от места ее прикрепления накладывается предварительный шов полиглактин 910 с покрытием 6-0 с иглами на обоих концах нити. С носового и височного края височной половины расщепленного сухожилия накладываются двойные фиксирующие швы. Височная половина сухожилия отсекается от склеры.
Под наружную прямую мышцу у места ее прикрепления заводится мышечный крючок, глазное яблоко поворачивается в положение приведения. Каждый конец нити, прошивающей височную половину мышцы, проводится через склеру у верхнего края наружной прямой мышцы. Аналогичное вмешательство выполняется на нижней прямой мышце.
г) Операция Jensen. Операция Jensen не требует отсечения прямых мышц и позволяет сохранить в целости передние цилиарные сосуды. При параличе шестого нерва операция Jensen выполняется через верхневисочный и нижневисочный разрезы. Мышечный крючок заводится под верхнюю прямую мышцу у места ее прикрепления. После рассечения межмышечной перегородки и подвешивающих связок верхняя прямая мышца расщепляется продольно на протяжении 15 мм от своего прикрепления. Необходимо стараться не повредить передние цилиарные сосуды. Мышечный крючок заводится под наружную прямую мышцу у места ее прикрепления.
После рассечения межмышечной перегородки и подвешивающих связок наружная прямая мышца продольно расщепляется на протяжении 15 мм от своего прикрепления.
Височная половина верхней прямой и верхняя половина наружной прямой мышц сшиваются вместе нерассасывающимся швом 4-0 или 5-0 в 10 мм кзади от мест прикрепления обеих мышц. Шов затягивается относительно слабо, чтобы избежать странгуляции передних цилиарных сосудов. Шов также может захватывать склеру, чтобы уменьшить вероятность послеоперационного смещения транспонированных мышц. Аналогичное вмешательство выполняется и на нижней прямой мышце.
д) Транспозиция всего сухожилия. Транспозиции всего сухожилия при параличах прямых мышц выполняется чаще, чем операции расщепления мышцы. Максимальный эффект достигается при поражении одной мышцы и минимальной контрактуре мышцы-антагониста. При наличии выраженной контрактуры мышцы-антагониста, показано введение ботулотоксина или операция рецессии.
Транспозиция кверху сухожилий внутренней и наружной прямых мышц целиком (операция Knapp) выполняется для лечения «двойного» паралича леваторов (монокулярная недостаточность элевации). В одном исследовании с помощью этой операции удавалось скорригировать в среднем 38 пр. дптр. гипотропии. Операция выполняется пациентам с гипотропией в первичной позиции взора и выраженным запрокидыванием головы назад. Места прикрепления наружной и внутренней прямых мышц перемещаются вплотную к соответствующему краю прикрепления верхней прямой мышцы. Операция наиболее эффективна при отсутствии ограничения подвижности по результатам тракционного теста. При наличии значительного ограничения подвижности по результатам тракционного теста, показана рецессия нижней прямой мышцы.
Степень коррекции гипотропии со временем может увеличиваться; этот процесс не коррелирует со степенью девиации до операции и менее предсказуем при ранее выполненных вмешательствах на нижней прямой мышце. Операцию можно модифицировать и выполнять рецессию и резекцию транспонируемых мышц с целью одновременной коррекции горизонтальной девиации. Транспозиция горизонтальных прямых мышц книзу выполняется для лечения параличей депрессоров (операция Dunlap).
Транспозиция всего сухожилия вертикальных прямых мышц выполняется при параличах прямых мышц. Также транспозиция всего сухожилия вертикальных прямых мышц выполнялась для лечения синдрома Duane с целью расширения поля единого бинокулярного зрения. Вызывает некоторое беспокойство риск развития вертикальной девиации, утраты бинокулярного зрения и/или появления диплопии, что в серии таких пациентов наблюдалось в 8,5% случаев. Операция коррекции или восстановления первоначального положения мышцы может быть затруднена, ее эффект несколько непредсказуем.
Разные хирурги по-разному фиксируют перемещаемые мышцы, от фиксации посередине прикрепления паретичной мышцы до закрепления перемещаемых мышц вплотную к верхнему и нижнему краям паретичной наружной прямой мышцы на протяжении 8 мм. Большинство хирургов ориентируют перемещаемые мышцы по спирали Tillaux.
Эффект транспозиции можно усилить, наложив фиксирующий шов позади нового прикрепления мышцы и зафиксировав ее к склере (модификация Foster). Транспозиция вертикальных прямых мышц выполняется при гипофункции одной из горизонтальных мышц, а также при синдроме Duane.
е) Методика усиления эффекта транспозиции всего сухожилия. Транспозиция всего сухожилия при дисфункции наружной прямой мышцы выполняется через верхневисочный и нижневисочный разрез свода. Мышечный крючок заводится под верхнюю прямую мышцу у места ее прикрепления. Рассекаются межмышечная перегородка и подвешивающие связки от прикрепления мышцы до места пересечения мышцей теноновой капсулы. Тенонова капсула и капсула мышцы должны оставаться интактными, также нельзя повреждать нижележащее сухожилие верхней косой мышцы. Если передние цилиарные сосуды решено не сохранять, выполняется легкая биполярная каутеризация.
Полиглактин 910 с покрытием 6-0 проводится через сухожилие верхней прямой мышцы в 1 мм кзади от места ее прикрепления. Один узел накладывается на центральную часть, двойной фиксирующий шов накладывается на носовой и височный края сухожилия. С помощью измерителя определяется ширина прикрепления верхней косой мышцы. Верхняя прямая мышца отсекается от места своего прикрепления к склере. Рассекаются уздечкоподобные сращения нижней поверхности верхней прямой мышцы и верхней косой мышцы. Мышечный крючок заводится под наружную прямую мышцу у места ее прикрепления, глазное яблоко поворачивается в положение приведения. Нить, прошивающая височный край верхней прямой мышцы, проводится чрез склеру вплотную к верхнему краю наружной прямой мышцы по спирали Tillaux в верхненосовом направлении на расстояние в 5 мм.
Нить, прошивающая носовой край верхней прямой мышцы проводится через склеру на расстоянии одной ширины сухожилия от вкола предыдущего шва. Это приблизительно в 10 мм в верхненосовом направлении от верхнего края прикрепления наружной прямой мышцы. Игла выходит из склеры вблизи ранее проведенной нити по типу «крест-накрест». Швы затягиваются. Белый витой нерассасывающийся шов 5-0 (полиэстер) с плоскими иглами проводится через склеру вплотную к верхнему краю наружной прямой мышцы в 8 мм кзади от места ее прикрепления, т.е. в 16 мм от лимба. Нерассасывающийся шов 5-0 проводится на 25% (ширины) через нижнюю часть перемещаемой верхней прямой мышцы в 8 мм кзади от нового места ее прикрепления. Шов 5-0 затягивается, таким образом, устраняется промежуток между наружной прямой и перемещаемой верхней прямой мышцами. Аналогичная манипуляция выполняется на нижней прямой мышце. Чтобы убедиться в отсутствии вторичного послеоперационного ограничения подвижности, повторно выполняют тракционный тест.
ж) Транспозиция верхней косой мышцы. Транспозиция сухожилия верхней косой мышцы выполняется с целью лечения полного паралича третьего нерва, когда из-за паралича верхней и нижней прямых мышц их транспозиция неэффективна. Транспозиция сухожилия верхней косой мышцы обычно комбинируется с «супрамаксимальной» рецессией наружной прямой мышцы и иногда с обширной рецессией денервированной внутренней прямой мышцы. В результате повторных резекций денервированные мышцы в конечном итоге превращаются в относительно неэластичные шнуроподобные структуры, играющие роль «поводка», удерживающего глазное яблоко в положении, близком к первичной позиции взора.
Транспозиция верхней косой мышцы требует отсечения ее сухожилия у назального края верхней прямой мышцы. Выполняется резекция сухожилия верхней косой мышцы, и оно фиксируется к склере вплотную к верхнему краю прикрепления внутренней прямой мышцы. Это обеспечивает медиальное направления вектора тяги глазного яблока. Одновременная дислокация блока верхней косой мышцы может сделать ход верхней косой мышцы под теноновой капсулой более близким к ходу внутренней прямой мышцы. Но эта манипуляция вызывает споры, поскольку она может спровоцировать кровотечение и рубцевание. Сохраняемые после операции тракционные швы могут временно удерживать глаз в положении приведения.
Три различных положения, в которых при транспозиции всего сухожилия оно фиксируется к склере тремя разными хирургами.
Усиление эффекта транспозиции всего сухожилия.
Выполняется транспозиция верхней и нижней прямых мышц к новым местам прикрепления на линии спирали Tillaux.
На склеру в 8 мм кзади от места прикрепления наружной прямой мышцы накладываются нерассасывающиеся швы, захватывающие 25% (ширины) прилегающей перемещаемой мышцы,
которая фиксируется к склере, за счет чего усиливается эффект операции.
(А) Внутренняя прямая мышца перемещена кверху.
(Б) Рецессия и перемещение кверху внутренней прямой мышцы (методика закрепленного подвешенного шва).
а,б - Операция Knapp: вид со стороны хирурга, правый глаз.
Вертикальная транспозиция (А) внутренней и (Б) наружной прямых мышц по линии спирали Tillaux. Верхняя прямая мышца взята на крючок Helveston.
в - Операция Knapp: вид со стороны хирурга, левый глаз.
Вертикальная транспозиция внутренней и наружной мышц параллельно медиальному и латеральному краю верхней прямой мышцы.
Также выполнена резекция внутренней прямой и рецессия наружной прямой мышц.
Транспозиция сухожилия верхней косой мышцы.
(А) Сухожилие на крючке Green, артериальным зажимом разрывается trochlea.
(Б) Сухожилие отсекается и смещается в носовую сторону.
(В) Через сухожилие проводится шов, оно подшивается над местом прикрепления внутренней прямой мышцы.
(Г) Сухожилие подшивается к склере, излишек сухожилия отсекается. Обратите внимание на то, что была выполнена резекция внутренней прямой мышцы.
