Техника операции рецессии (ослабления) верхней прямой мышцы глаза
Таблиц расчета хирургического воздействия для рецессий и резекций верхней прямой мышцы не существует. Каждый миллиметр рецессии верхней прямой мышцы обычно корригирует 3-4 пр. дптр. вертикальной девиации; максимальный объем рецессии составляет 6 мм.
Избегают выполнять рецессии более 6 мм, за исключением случаев диссоциированной вертикальной девиации, при которой могут выполняться подвешенные рецессии до 10 мм. Рецессии верхней прямой мышцы более 4 мм требуют лизиса фасциальных сращений между нижней поверхностью верхней прямой мышцы и сухожилием верхней прямой мышцы.
При очень объемных рецессиях важно выполнить диссекцию и рассечение фасциальных сращений и подвешивающих связок верхней прямой мышцы насколько возможно дальше кзади и идентифицировать сухожилие верхней косой мышцы с носовой и с височной стороны от верхней прямой мышцы. Верхняя косая мышца прикрепляется к склере в непосредственной близости от височного края верхней прямой мышцы.
Тонкие волокна (сухожилия) верхней косой мышцы вблизи ее прикрепления могут ошибочно приниматься за межмышечную перегородку и нечаянно отсекаться.
Рецессии верхней прямой мышцы обычно не вызывают ретракции верхнего века. Из-за потенциальных осложнений рецессий нижней прямой мышцы хирургическое лечение содружественных вертикальных девиаций до 15 пр. дптр. часто осуществляется путем рецессии верхней прямой мышцы гипертропичного глаза.
Несодружественная гипертропия, усиливающаяся при взгляде вниз, обычно лечится рецессией ипсилатеральной верхней прямой мышцы.
При отсутствии дисфункции косых мышц, усиливающиеся при отведении гипердевиации лечатся рецессией верхней прямой мышцы гипертропичного глаза. Однако усиливающиеся при приведении гипердевиации (при отсутствии дисфункции косых мышц) обычно лечатся рецессией нижней прямой мышцы гипотропичного глаза.
Девиации более 15 пр. дптр. в первичной позиции взора часто лечатся рецессией верхней прямой мышцы гипертропичного глаза и рецессией нижней прямой мышцы гипотропичного глаза.
а) Faden-операция или наложение заднего фиксирующего шва. Faden-операция или задний фиксирующий шов ослабляет прямую мышцу в направлении ее действия. На оба края прямой мышцы позади экватора накладываются два нерассасывающихся шва. Швы изменяют протяженность дуги соприкосновения мышцы и точку касания глазного яблока.
Операция оказывает незначительное воздействие на положение глаза в первичной позиции взора, но по мере вращения глазного яблока в направлении действия мышцы, уменьшается плечо рычага. Наложение задних фиксирующих швов в комбинации с рецессией ослабляет действие мышцы в первичной позиции взора и усиливает общее ослабляющее действие, что позволяет уменьшать необходимый объем рецессии.
Наиболее эффективны задние фиксирующие швы внутренней прямой мышцы; можно увеличить длину дуги соприкосновения с 6 мм до 12-16 мм. Аналогичного эффекта можно достичь на верхней и нижней прямых мышцах. При и без того длинной дуге соприкосновения наложение задних фиксирующих швов на наружную прямую мышцу оказывает ограниченный эффект, хотя это и является предметом споров.
Задние фиксирующие швы эффективны при несодружественном косоглазии, особенно при небольших девиациях в первичной позиции взора, усиливающихся при движении глаза в направлении действия мышцы. Эта операция особенно эффективна при несодружественных вертикальных девиациях с ограничением инфрадукции: переломах нижней стенки глазницы вследствие тупой травмы глаза, склерального пломбирования или ранее выполненных рецессиях нижней прямой мышцы при тиреоидной орбитопатии. Еще одним показанием является аккомодационная эзотропия с высоким отношением АК/А. Предложена операция задней фиксации внутренней прямой мышцы к медиальному блоку.
Используются две нерассасывающихся плетеных полиэстеровых нити 5-0 или 6-0 с плоскими иглами. С помощью изогнутой на 1/2 окружности плоской иглы легче наложить шов на склеру. Два отдельных шва накладываются на склеру в 12-16 мм позади места прикрепления (как можно дальше кзади) вплотную к краю мышцы. Затем швы проводятся через мышцу на 30% ее ширины от каждого края. Если операция комбинируется с рецессией, швы проводятся через мышцу в соответствующем месте. Для хорошего доступа большое значение имеет обширная диссекция тканей. Обычно в непосредственной близости от места наложения швов проходят вортикозные вены. Обычно удобнее сначала провести шов через склеру, а затем прошивать мышцу.
б) Краевая миотомия. Краевая миотомия в настоящее время выполняется редко. Эффект операции вариабелен и непредсказуем. Иногда она выполняется в тех случаях, когда уже выполнена максимальная рецессия мышцы или рецессия противопоказана. Краевая миотомия выполняется путем надрезания противоположных краев прямой мышцы на 75% ширины мышцы, надрезы делаются в 5 мм друг от друга.
Подвешенная рецессия верхней прямой мышцы: вид со стороны хирурга, сверху.
Задние фиксирующие швы верхней прямой мышцы правого глаза: вид со стороны хирурга, сверху.
(А) Наложение склерального шва прямой иглой с изогнутым концом типа «лыжа» у медиального края верхней прямой мышцы; затем нить будет проведена через мышцу.
Латеральный шов уже проведен через мышцу и склеру.
(Б) Швы перед завязыванием.
(В) Завершение операции.
Краевая миотомия:
(А) Под медиальную прямую мышцу, на которой ранее была выполнена рецессия, заведен крючок;
две пары ножниц расположены таким образом, чтобы сделать на мышце два перекрывающих друг друга миотомических надреза.
(Б) Вид мышцы после миотомии: перекрывающие друг друга надрезы позволяют мышце растягиваться.
