Самыми частыми причинами тупой травмы являются спортивные травмы и нападения. Тяжелые тупые травмы возникают в результате переднезадней компрессии с одновременным расширением в экваториальном направлении, обусловленным кратковременным, но значительным повышением внутриглазного давления (рис. 1).
Рисунок 1. Патогенез повреждений глаза при тупой травме
Хотя подобное воздействие прежде всего поглощается иридохрусталиковой диафрагмой и стекловидным телом, повреждение может происходить также и в области заднего полюса. Степень внутриглазного повреждения зависит от тяжести травмы. Прогноз также различен и обычно определяется выраженностью повреждения сетчатки.
а) Роговица:
• Эрозия роговицы представляет собой нарушение эпителиального слоя и окрашивается флуоресцеином (рис. 2). Если она расположена в проекции зрачка, зрение может значительно снизиться. Детали лечения описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Рисунок 2. Повреждения роговицы при тупой травме: (А) небольшая эрозия, не окрашивается флуоресцеином; (B) обширная эрозия роговицы, окрашивается флуоресцеином; (C) разрывы десцеметовой мембраны
• Отек роговицы на фоне тупой травмы может развиться вторично при локальной или диффузной дисфункции роговичного эндотелия и иногда отмечается на фоне гигантской эрозии. Он обычно сочетается со складками десцеметовой мембраны и утолщением стромы, однако, как правило, разрешается спонтанно.
• Разрывы десцеметовой мембраны обычно расположены вертикально и возникают при родовой травме (рис. 2).
б) Гифема. Гифема (кровоизлияние в переднюю камеру) — частое осложнение тупой травмы. Источником кровоизлияния являются сосуды радужки или цилиарного тела. Для гифемы характерно оседание эритроцитов с формированием «уровня жидкости», за исключением случаев, когда гифема является тотальной (рис. 3).
Рисунок 3. Травматическая гифема: (А) небольшая гифема; (B) тотальная гифема; (C) имбибиция роговицы кровью в связи с персистирующим высоким внутриглазным давлением на фоне тотальной гифемы
Отсутствие контроля за повышенным внутриглазным давлением может привести к развитию ишемической нейропатии и вторичной имбибиции роговицы кровью (рис. 3).
в) Радужная оболочка:
• Зрачок. В результате удара и последующего воздействия в переднезаднем направлении происходит компрессия радужки с передней капсулой хрусталика с отпечатыванием пигмента из зрачкового края. Данная компрессия сопровождается преходящим миозом, а отложение пигмента на передней капсуле хрусталика соответствует размеру узкого зрачка (кольцо Фоссиуса) (рис. 4).
Повреждение сфинктера радужки может привести к травматическому мидриазу, который может носить временный или постоянный характер. Зрачок на свет реагирует вяло или не реагирует, снижена или отсутствует аккомодация. Также возможны радиальные разрывы зрачкового края (рис. 4)
• Иридодиализ — отрыв радужки от цилиарного тела у корня. При этом зрачок обычно имеет D-образную форму, а диализ выглядит как темная двояковыпуклая область возле лимба (рис. 4).
Ретроиллюминация демонстрирует протяженность повреждения (рис. 4). Иридодиализ может быть бессимптомным, если дефект закрыт верхним веком. Тем не менее, если иридодиализ расположен в просвете глазной щели, то он сопровождается монокулярной диплопией и эффектом слепящего света. Травматическая аниридия (иридодиализ на 360°) встречается крайне редко. В артифакич-ном глазу смещенная радужка может выпадать через тоннельный разрез после экстракции катаракты (рис. 5).
г) Внутриглазное давление. Чрезвычайно важен мониторинг ВГД, особенно в раннем периоде после травмы. Повышение ВГД может возникать по различным причинам, включая гифему и воспаление. В случае развития гипотонии важно исключить скрытое проникающее ранение. Разрывы, доходящие до середины цилиарного тела (рецессия угла), связаны с риском развития (6-9% случаев) вторичной глаукомы (рис. 6).
NB! Если отмечается пониженное ВГД на фоне тотальной гифемы, стоит подозревать скрытый разрыв склеры в заднем полюсе глаза.
д) Хрусталик:
• Катаракта является частым последствием тупой травмы. Предполагаемый механизм включает как травматическое повреждение самих волокон хрусталика, так и разрыв капсулы хрусталика с проникновением жидкости внутрь, гидратацией волокон хрусталика и, как следствие, его помутнением. Помутнение под передней капсулой хрусталика в форме кольца может располагаться в проекции кольца Фоссиуса.
Часто помутнение развивается под задней капсулой в кортикальных слоях вдоль задних швов (розеточная катаракта), может впоследствии исчезать, оставаться стабильным или прогрессировать с возрастом (рис. 7). Хирургическое лечение необходимо при выраженном помутнении.
Рисунок 7. Посттравматические изменения хрусталика: (А) розеточная катаракта; (B) плотная посттравматическая катаракта с разрывом передней капсулы и пролапсом содержимого хрусталика; (C) дислокация в полость стекловидного тела в артифакичном глазу с псевдоэксфолиативным синдромом (стрелками указан край капсулы); (D) дислокация в переднюю камеру
• Подвывих хрусталика может быть следствием разрыва поддерживающего связочного аппарата. Подвывихнутый хрусталик обычно смещается в направлении неповрежденной цинновой связки. Если хрусталик смещается кзади, передняя камера углубляется в месте разрыва цинновой связки. Край сублюксированного хрусталика может быть виден при мидриазе, а при движении глаз может регистрироваться дрожание радужки (иридодонез) или дрожание хрусталика (факодонез) (рис 22.19 Б).
Сублюксация вызывает в проекции зрачка частичную афакию, что может привести к монокулярной диплопии. Кроме того, из-за смещения хрусталика может появиться хрусталиковый астигматизм.
• Дислокация на 360° при разрыве волокон ресничного пояска редка. При этом хрусталик может быть смещен в стекловидное тело или в переднюю камеру (рис. 7). В данном случае стоит рассматривать такое предрасполагающее состояние, как псевдоэксфолиативный синдром.
е) Разрыв глазного яблока. Разрыв глазного яблока может возникнуть в результате тяжелой тупой травмы. Прогноз неблагоприятный, если острота зрения соответствует светопроекции или ниже. Разрыв обычно локализуется в переднем отделе, в проекции шлеммова канала, с выпадением интраокулярных структур, например хрусталика, радужки, цилиарного тела и стекловидного тела (рис. 8). Разрыв в переднем отделе может быть скрыт обширным субконъюнктивальным кровоизлиянием.
Рисунок 8. Разрыв глазного яблока с гигантским разрывом роговицы и выпадением внутриглазных структур
Разрыв после значительного тупого удара может возникнуть в зоне хирургического вмешательства (например, после экстракции катаракты, кератопластики, витрэктомии). Скрытые разрывы в заднем отделе могут сочетаться с небольшими видимыми повреждениями переднего отдела, однако их наличие следует предполагать при асимметрии глубины передней камеры.
Клинически передняя камера на травмированном глазу глубокая, иридохрусталиковая диафрагма ротирована кзади, а внутриглазное давление низкое. Разрыв часто обнаруживается позади прикрепления прямых экстраокулярных мышц, где склера наиболее тонкая. Аккуратно проведенное ультразвуковое исследование может визуализировать разрыв в заднем отделе, однако проведение КТ или МРТ иногда бывает необходимым. Принципы ушивания склеральных разрывов описаны далее.
ж) Гемофтальм. Гемофтальм обычно возникает вместе с задней отслойкой стекловидного тела. Клетки пигмента в виде табачной пыли могут быть визуализированы в передних отделах стекловидного тела и быть ассоциированными с разрывом сетчатки, в связи с чем требуется ее детальное обследование.
з) Сотрясение сетчатки. Сотрясение сетчатки вызвано сотрясением ее сенсорной части, что приводит к облаковидному отеку в виде участка сероватого цвета (рис. 9). Сотрясение обычно вызывает изменения в височных квадрантах глазного дна. При вовлечении макулярной области может визуализироваться симптом «вишневой косточки» в фовеа (рис. 9). Выраженное повреждение сетчатки может сочетаться с интраретинальным кровоизлиянием в макуле.
Рисунок 9. Сотрясение сетчатки: (А) острый облаковидный отек на периферии сетчатки (стрелкой указана линия отграничения); (B) в макулярной зоне; (C) хориоретинальный рубец и атрофия спустя 3 мес. после травмы у другого пациента; (D) макулярное отверстие в исходе сотрясения в заднем отрезке глаза
Прогноз при нетяжелых случаях хороший, со спонтанным разрешением без осложнений в течение 6 нед. Отдаленные посттравматические изменения выраженного сотрясения сетчатки: прогрессирующая пигментная дистрофия и формирование макулярного разрыва (рис. 9).
и) Разрыв хориоидеи. Разрыв хориоидеи затрагивает собственно хориоидею, мембрану Бруха и пигментный эпителий. Разрыв может быть прямым или опосредованным. Прямые разрывы локализуются в переднем отделе на стороне воздействия и располагаются параллельно зубчатой линии, непрямые — напротив места воздействия. Свежий разрыв в ряде случаев бывает частично замаскирован субретинальным кровоизлиянием, которое может прорываться через внутреннюю мембрану с последующим кровоизлиянием под гиалоидную мембрану или в стекловидное тело (рис. 10).
Рисунок 10. Разрыв хориоидеи: (А) острый разрыв в зоне фовеа с субретинальным кровоизлиянием и кровоизлиянием под пигментным эпителием; (B) старый разрыв хориоидеи
Через определенное время (недели или месяцы) после рассасывания крови появляется белая вертикальная полоса обнаженной склеры в форме полумесяца, часто с обнажением диска зрительного нерва (рис. 10). В случае повреждения макулы прогноз по зрению плохой. Редкое позднее осложнение — вторичная хориоидальная неоваскулярная мембрана в зоне разрыва.
к) Разрывы и отслойка сетчатки. Травма является причиной около 10% всех случаев отслойки сетчатки (ОС) и самой частой причиной у детей, особенно у мальчиков. Различные разрывы могут возникнуть в травмированном глазу в момент воздействия или впоследствии.
• Отрыв сетчатки возникает на уровне зубчатой линии (ora serrata). Он вызывается тракцией неэластичного стекловидного тела вдоль его основания (рис. 11). Разрыв может быть связан с отрывом основания стекловидного тела. Это вызывает появление симптома «ручки корзины», включающего часть ресничного эпителия, зубчатой линии и прилежащей к ней сетчатки, под которую вклинивается прилежащее стекловидное тело. Травматический разрыв наиболее часто возникает в верхненосовом и нижнетемпоральном квадрантах.
Рисунок 11. Разрывы и отслойка сетчатки: (А) отрыв сетчатки с развитием отслойки; (B) экваториальные разрывы сетчатки; (C) гигантский разрыв сетчатки (стрелкойуказан край отслойки сетчатки); (D) травматическое макулярное отверстие
Хотя разрывы возникают во время травмы, они необязательно приводят к развитию ОС. В случаях возникновения отслойки субретинальная жидкость может образовываться через несколько месяцев, процесс обычно протекает медленно.
• Экваториальный разрыв встречается реже и обусловлен прямой травмой сетчатки в месте ранения склеры (рис. 11). В ряде случаев визуализируется вторичная отслойка сетчатки вследствие возникновения гигантского разрыва (рис. 11).
• Макулярный разрыв может произойти как во время травмы, так и в отдаленном периоде как исход сотрясения сетчатки (рис. 11).
л) Травматическая оптическая нейропатия. Травматическая оптическая нейропатия возникает вследствие травмы глаза, орбиты или головы и проявляется внезапным снижением зрения, которое не подтверждается другим патологическим состоянием глаза. До 5% случаев переломов лицевого скелета сопровождаются развитием посттравматической оптической нейропатии.
• Классификация:
о Прямая — следствие тупой или острой травмы зрительного нерва такими повреждающими агентами, как смещенные костные фрагменты, пуля или ретробульбарная гематома.
о Косвенная — повреждение происхлдит вторично без прямого воздействия травмы глаза, орбиты или других краниальных структур.
• Механизмы развития включают контузию, деформацию, сдавление или пересечение зрительного нерва, наличие интраневральной гематомы, расслоение (растяжение нерва в канале в месте прикрепления к твердой мозговой оболочке с предполагаемым нарушением сосудистой микроциркуляции), вторичный спазм сосудов, отек и передача зрительному нерву избыточной энергии через орбиту в момент удара.
• Клиническая картина. Хотя тяжелые травмы головы встречаются нередко, однако ассоциированное с ними повреждение зрительного нерва иногда кажется незначительным. Косвенная нейропатия встречается существенно чаще, чем прямая. При первоначальной оценке острота зрения может определяться лишь как светоощущение у половины пациентов. Обычно единственным объективным симптомом является афферентный зрачковый дефект. Диск зрительного нерва и глазное дно изначально выглядят нормально, однако в последующие дни и недели отмечается побледнение ДЗН (рис. 12).
Рисунок 12. Атрофия зрительного нерва в исходе перелома канала зрительного нерва
Чрезвычайно важно исключить наличие таких обратимых причин снижения зрения, как ретробульбарная гематома, сдавливающая зрительный нерв.
• Диагностика. Обследование должно носить персонализированный подход. Некоторые клиницисты рекомендуют проведение КТ и/или МРТ во всех случаях, другие используют визуализирующие методики только в случае снижения зрения. КТ является более эффективной в определении таких костных изменений, как перелом канала зрительного нерва, однако МРТ предпочтительнее для мягкотканных изменений (например, при гематоме). Проведение любого из вышеупомянутых диагностических исследований рекомендуется с малым шагом.
• Лечение. Спонтанное улучшение остроты зрения отмечается примерно у половины пациентов с косвенным повреждением зрительного нерва. Тем не менее, если изначально при оценке остроты зрения не отмечалось светоощущение, прогноз неблагоприятный. Хотя были предложены некоторое методы лечения, их применение не продемонстрировало очевидного положительного эффекта и было сопряжено со значительными рисками.
о Глюкокортикостероиды (внутривенное введение метилпреднизолона) могут быть показаны пациентам без сопутствующих заболеваний с выраженным снижением зрения в остром и отсроченном периодах. Терапию стероидами необходимо начать в течение первых 8 ч, однако оптимальная схема лечения не определена, их назначение является спорным. В исследовании, в рамках которого пациенты с острым повреждением головного мозга получали высокие дозы стероидов (CRASH), было показано, что у пациентов, получавших терапию стероидами, отмечался более высокий риск смерти.
о Декомпрессия зрительного нерва (например, эндоназальная, трансэтмоидальная) может быть показана в случае прогрессирующего заболевания несмотря на применение стероидов снижения зрения. Сдавление нерва фрагментами кости или гематомой может также являться показанием. Тем не менее перелом канала зрительного нерва является плохим прогностическим фактором. Данные об эффективности хирургического лечения отсутствуют, и существует значительный риск осложнений.
м) Отрыв зрительного нерва. Отрыв зрительного нерва — редкое осложнение. Обычно он происходит, когда ранящий объект внедряется между глазным яблоком и стенкой орбиты, смещая глаз. Определяющим механизмом является внезапное критическое вращение или смещение глазного яблока вперед. Разрыв может быть изолированным или в сочетании с другими повреждениями глаза или орбиты.
При офтальмоскопии видно углубление на месте головки зрительного нерва, оторванного от места ее прикрепления (рис. 13). Лечение не показано. Прогноз по зрению зависит от того, является ли разрыв частичным или полным.
Рисунок 13. Отрыв зрительного нерва: (А) острый отрыв с перипапиллярными кровоизлияниями; (B) с формированием чашееобразного углубления в темпоральном квадранте
н) Посткомоционный синдром. При наличии у детей младше 2 лет повреждений, не связанных с несчастным случаем, нужно предположить факт физического насилия над ребенком (синдром встряхнутого младенца). Смертность при данном синдроме составляет более 25%, и он является причиной летального исхода примерно у 50% детей, подвергнувшихся физическому насилию. Повреждения могут быть вызваны сильным укачиванием и часто ассоциированы с непосредственной травмой головы.
При выявлении характерных офтальмологических симптомов необходимо тщательное обследование с участием педиатра. Механизм повреждения возникает в результате ускорения и замедления ротации головы, в отличие от линейного воздействия в результате падения. Считается, что повреждение мозга является результатом гипоксии и ишемии вследствие апноэ чаще, чем при сдавлении или ударе.
NB! При выявлении характерных офтальмологических симптомов у маленького ребенка (особенно необъяснимых ретинальных кровоизлияний) необходимо тщательное обследование с участием педиатра.
• Клинически проявления: раздражительность (часто), сонливость, тошнота и рвота, которые приводят к некорректно установленному диагнозу (например, гастроэнтерит), в связи с чем не фиксируют наличие повреждений.
• Системные нарушения: повреждения головы от переломов черепа до ушибов мягких тканей, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния. Многие из оставшихся в живых пациентов имеют неврологическую патологию. Могут отмечаться множественные переломы ребер и трубчатых костей. В некоторых случаях клиническая картина ограничена офтальмологическими проявлениями.
• Глазные проявления:
о Ретинальное кровоизлияние (одностороннее (20%) или двустороннее) является самым частым признаком. Кровоизлияние обычно затрагивает различные слои сетчатки и может быть пре- и субретинальным (рис. 14). Наиболее очевидно в заднем полюсе, хотя часто распространяется и на периферию.
о Периокулярные синяки и субконъюнктивальное кровоизлияние.
о Низкие зрительные функции и афферентные зрачковые дефекты.
о Потеря зрения происходит приблизительно у 20% пострадавших в результате, как правило, повреждения мозга.
Рисунок 14. Комоционная травма (синдром встряхнутого младенца) — кровоизлияния на глазном дне в разных слоях
