а) Поражения век при применении моноклональных антител:
• Ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста используются для лечения многих солидных опухолей. Степень риска побочных эффектов зависит от дозы препарата. Частой находкой является трихомегалия, реже встречаются блефарит и синдром сухого глаза. Рубцовый выворот бывает редко.
• Иматиниб является селективным ингибитором тирозинкиназы и используется для лечения хронического миелоидного лейкоза и гастроинтестинальных стромальных опухолей. Примерно у 2/3 пациентов через 5-8 нед. после начала терапии возникает периорбитальный отек. Эта незначительная проблема, не требующая прекращения приема препарата.
• Ипилимумаб используется для лечения метастатической злокачественной меланомы. Клиническая картина схожа с глазными проявлениями заболеваний щитовидной железы. Обычно эффективно применение системных стероидов.
1.1 Клинические признаки. В приблизительном порядке появления.
• Двусторонние мелкие золотисто-коричневые помутнения образуют неровную горизонтальную линию в нижней части эпителия роговицы, похожую на возникающую с возрастом линию отложения железа Хадсона-Стэли.
• Несколько неправильных ветвящихся горизонтальных линий формируют рисунок, напоминающий усы кошки.
• По мере увеличения количества ветвей образуется вихреобразный рисунок, начинающийся ниже зрачка и закручивающийся кнаружи, как правило, не затрагивая лимб.
• Описывались ассоциированные с данной патологией пигментные глыбки и отложения железа.
1.2 Причины:
• Амиодарон:
о Амиодарон — кардиологический антиаритмический препарат.
о Практически у всех пациентов вскоре после начала лечения развивается кератопатия (рис. 1). Как правило, чем больше доза и длительнее срок приема препарата, тем значительнее изменения роговицы.
о Возможно незначительное (до 5%) снижение зрения с потерей одной строки по таблице Снеллена, легким жжением и ореолами. Иногда этого бывает достаточно, чтобы рекомендовать прекращение приема препарата. Кератопатия медленно исчезает после прекращения лечения.
о Амиодарон также может быть причиной отложений под передней капсулой хрусталика и оптической нейропатии.
• Противомалярийные препараты:
о Хлорохин и гидроксихлорохин используются в лечении некоторых аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, а также для профилактики и лечения малярии.
о В отличие от хлорохиновой ретинопатии (см. далее) проявления кератопатии не зависят от дозировки и продолжительности лечения. Как правило, изменения исчезают после прекращения терапии или сами собой на фоне продолжающегося лечения.
• Другие препараты. Многие другие лекарственные препараты могут быть случайной причиной вортексной кератопатии.
• Болезнь Фабри.
2. Хлорпромазин. Хлорпромазин используется в качестве седативного средства и для лечения психических расстройств. У ряда пациентов, проходящих длительный курс лечения, могут появляться нежные диффузные желто-коричневые гранулярные отложения в эндотелии, десцеметовой мембране и глубоких слоях стромы роговицы, локализующиеся в пределах глазной щели (рис. 1). Другие токсические проявления включают в себя отложения под передней капсулой хрусталика и ретинопатию.
3. Аргироз. Аргироз — вторичное изменение цвета тканей глаза, связанное с отложением серебра по ятрогенным причинам или в силу особенностей профессиональной деятельности пациента. Кератопатия характеризуется наличием серовато-коричневых гранулярных отложений в десцеметовой мембране (рис. 1). При аргирозе может поражаться конъюнктива.
4. Хризиаз. Хризотерапия — терапевтическое применение препаратов золота, как правило, для лечения ревматоидного артрита. Хризиаз — отложение золота в живых тканях, обычно наблюдаемое только после длительного лечения. Практически у всех пациентов, получивших общую дозу соединений золота более 1500 мг, имеются отложения в роговице.
Они характеризуются наличием пылевидных или поблескивающих пурпурных гранул, разбросанных по всему эпителию и строме роговицы и сконцентрированных в глубоких слоях и на периферии (рис. 1). Эти отложения безопасны, поэтому не являются показанием для прекращения терапии. В некоторых случаях отложения исчезают после прекращения лечения препаратами золота, в других — могут сохраняться.
Остальные токсические проявления включают также безопасные отложения в хрусталике, иногда — краевой кератит.
5. Амантадин. Амантадин — пероральный препарат, использующийся для лечения болезни Паркинсона и других подобных состояний. У ряда пациентов через 1-2 нед. после начала лекарственной терапии отмечается появление диффузных белых точечных помутнений роговицы, которые могут быть связаны с отеком эпителия и исчезать после отмены препарата.
в) Цилиарный отек от лекарств:
1. Топирамат. Топирамат — противосудорожный препарат, использующийся также для лечения мигрени. Прием препарата может вызвать острое закрытие угла передней камеры и развитие миопии, которые возникают вторично на фоне цилиохориоидального отека.
Аналогичные проявления отмечаются при лечении другими препаратами, особенно сульфонамидами (включая ацетазоламид) и бупропионом.
• Проявления начинаются обычно через 1 мес. после начала лечения с затуманивания зрения и периодически возникающих ореолов, глазной боли и покраснения.
• Симптомы включают в себя обмеление передней камеры глаза и повышение внутриглазного давления.
• Лечение заключается в снижении внутриглазного давления и прекращении приема препарата.
• Прогноз, как правило, благоприятный при своевременной диагностике осложнений.
NB! Топирамат используется в лечении мигрени и может привести к закрытию угла передней камеры в результате отека цилиарного тела.
г) Поражения хрусталика:
1. Стероиды. Системное и местное применение стероидов может привести к развитию катаракты. Появляются помутнения под задней капсулой хрусталика с последующим вовлечением передней субкапсулярной зоны (рис. 2). Индивидуальная чувствительность вариабельна, дети могут быть чувствительнее взрослых. Взаимосвязь между дозой препарата, продолжительностью лечения и образованием катаракты неясна.
Рисунок 2. (А) Стероид-индуцированная задняя субкапсулярная катаракта; (B) отложения на передней капсуле при приеме хлорпромазина
Предполагают, что более высокие дозы и длительная продолжительность терапии связаны с большим риском. При прекращении лечения стероидами начальные помутнения могут исчезнуть, однако иногда может происходить их прогрессирование, несмотря на отмену препарата.
NB! Чрезмерное применение топических стероидов может привести к развитию вторичной катаракты и/или вторичной глаукомы.
2. Другие препараты:
• Хлорпромазин может вызвать отложения безопасных нежных звездообразных желтовато-коричневых гранул на передней капсуле хрусталика в области зрачка у 50% пациентов, получивших кумулятивную дозу 1000 г (рис. 2). Депозиты сохраняются, несмотря на прекращение лечения.
• Золото вызывает формирование безопасных отложений на передней капсуле хрусталика приблизительно у 50% пациентов, получающих лечение более 3 лет.
• Аллопуринол, применяемый для лечения подагры, повышает риск развития катаракты у пожилых пациентов с высокой кумулятивной дозой или увеличенной продолжительностью лечения.
д) Увеиты:
1. Рифабутин. Рифабутин используется в основном для лечения и профилактики микобактериальной инфекции. Прием препарата может вызвать развитие острого переднего увеита, часто сочетающегося с гипопионом. Сопутствующий витреит можно ошибочно принять за эндофтальмит. Лечение — это снижение дозы или прекращение приема препарата.
2. Цидофовир. Цидофовир используется в лечении цитомегаловирусных ретинитов у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Острый передний увеит с небольшим количеством клеток, но выраженной фибринозной экссудацией может развиться после повторных внутривенных инфузий препарата. Витреит наблюдается часто. При длительном лечении возможно появление гипопиона. Лечение местными стероидами и мидриатиками, как правило, успешно и позволяет продолжить терапию.
3. Бисфосфонаты. Бисфосфонаты — группа препаратов, которые замедляют потерю костной массы и используются, как правило, при остеопорозе, а также при некоторых других состояниях. Они активируют подгруппы Т-клеток, что, как считается, иногда вызывает возникновение увеита (обычно переднего) и склерита. Воспаление обычно начинается в течение 2 дней после начала приема бисфосфонатов, ранее — после внутривенного введения.
4. Сульфаниламиды. Увеит, связанный с применением сульфаниламидов, встречается редко. Сульфонамиды также могут вызывать цилиарный отек с развитием миопии и закрытием угла передней камеры и являются хорошо известной причиной синдрома Стивенса-Джонсона.
5. Фторхинолоны. Системное применение антибиотиков группы фторхинолонов, в особенности моксифлоксацина, вызывает острую обширную дисперсию пигмента переднего отрезка глаза (см. также двустороннюю острую трансиллюминацию радужки, BAIT) и двустороннюю острую депигментацию радужки, BADI). Неясно, является ли воспаление основным механизмом, который может быть причиной фототоксичности у предрасположенных лиц.
6. Ингибиторы фактора некроза опухоли. Несмотря на то что препараты (например, этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб) используются для лечения глазного воспаления, как ни парадоксально, возможно возникновение увеита как побочного эффекта применения этой группы препаратов. Также описаны случаи индукции саркоидоза.
е) Поражения сетчатки:
1. Противомалярийные препараты. Раньше для профилактики и лечения малярии использовался хлорохин. Однако в последнее время он назначается реже из-за развития резистентности к лекарственным препаратам. Гидроксихлорохин применяется для лечения длительно текущих воспалительных заболеваний суставов и кожи. Эти препараты накапливаются в богатых меланином структурах глаза, таких как пигментный эпителий сетчатки и хориоидея.
Использование гидроксихлорохина в целом безопасно и экономически выгодно, но в силу своей ретинотоксичности препарат может вызывать необратимую потерю зрения, особенно при превышении рекомендованной дозы. Патологические изменения в сетчатке могут быть более распространенными, чем считалось ранее, а их прогрессирование может продолжаться и после отмены препарата. Существенные повреждения могут возникнуть без наличия отличительных признаков на глазном дне, поэтому проведение оптической когерентной томографии (ОКТ) является ключевой частью скрининга.
Риск проявления токсичности препарата увеличивается при наличии нарушения функции почек и при применении тамоксифена. При ожирении расчет безопасной дозы препарата может быть ошибочным, так как гидроксихлорохин не запасается жировой тканью. Может возникнуть вортексная кератопатия.
• Хлорохин может приводить к токсическому повреждению сетчатки, риск которого возрастает при увеличении кумулятивной дозы препарата более 300 мг. Индивидуальная чувствительность имеет высокую вариабельность.
• Гидроксихлорохин гораздо безопаснее хлорохина, особенно при поддержании ежедневной дозы препарата на уровне ниже 5 мг/кг. Риск развития токсического поражения сетчатки повышается у 7,5% пациентов при применении препарата более 5 лет. У 20-50% пациентов, принимающих гидроксихлорохин более 20 лет, отмечается поражение сетчатки. Риск ретинотоксичности увеличивается при кумулятивной дозе, превышающей 1000 г, что соответствует двукратному приему 200 мг препарата в день в течение 7 лет.
1.1 Диагностика:
• Премакулопатия характеризуется функциональными и структурными изменениями еще до их проявления на глазном дне. Целью скрининга является выявление токсичности именно на этой стадии, т.е. до развития необратимых изменений, о Относительно чувствительной в ранней диагностике является ОКТ высокого разрешения, показывающая наружные слои сетчатки, нарушение линии вершин колбочек, изменения линии соединения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов.
В первую очередь токсическое воздействие гидроксихлорохина проявляется в нижнетемпоральной области макулы.
о Ранние изменения может продемонстрировать мультифокальная электроретинография.
о Могут быть зафиксированы легкие дефекты центрального поля зрения (к примеру, по данным периметрии Хамфри 10-2, теста Амслера), однако стандартная периметрия менее чувствительна по сравнению с вышеописанными исследованиями.
о Возможно нарушение цветовосприятия, но использование таблиц Ишихары не является чувствительным тестом при данных изменениях.
• Ранняя макулопатия характеризуется умеренным снижением остроты зрения — (6/9-6/12) и слабыми макулярными изменениями. Показательными являются фотографирование глазного дна в режиме аутофлуоресценции (FAF) и оценка плотности макулярного пигмента (рис. 3). Прогрессирование изменений в наружных слоях сетчатки вокруг фовеа при сохранении сетчатки в центральной ямке приводит к возникновению симптома «летающей тарелки», регистрирующегося при проведении ОКТ (рис. 3).
Рисунок 3. Хлорохиновая ретинопатия: (А) фотографирование диагностированной макулопатии в режиме аутофлуоресценции показывает атрофию ПЭС в парафовеа; (B) на снимке ОКТ визуализируется повреждение фоторецепторов и линии сочленения наружных и внутренних сегментов в фовеа (стрелкой указан симптом «летающей тарелки»)
• Прогрессирующая ретинопатия характеризуется выраженным снижением зрения (6/36-6/60), связанным с увеличением повреждений макулярной зоны по типу «бычий глаз». Данные изменения представляют собой центральный фовеолярный островок пигмента, окруженный депигментированной зоной атрофии ПЭС, находящейся в гиперпигментированном кольце. В дальнейшем развивается значительное поражение макулярной зоны с широко распространенной атрофией ПЭС вокруг фовеа (рис. 4). Возможно также истончение артериол сетчатки и образование пигментных отложений на периферии (рис. 4).
При проведении флуоресцентной ангиографии выявляют паттерн гиперфлуоресценции «бычий глаз», однако ОКТ-исследование заменило использование данного метода диагностики.
1.2 Скрининг:
• Обучение пациентов: важно объяснить необходимость регулярных осмотров у офтальмолога.
• Базовый осмотр до или вскоре после начала терапии с обязательным документированием функциональных визуальных параметров вместе с ОКТ-сканированием макулы. Это служит основой для дальнейшего сравнения, а также помогает исключить ранее существовавшую макулопатию как возможное относительное противопоказание к проведению терапии.
• Ежегодный осмотр. Плановый ежегодный осмотр при отсутствии особых факторов риска должен начинаться максимум через 5 лет после начала терапии и включать в себя проведение дополнительных исследований (как минимум проверку центрального поля зрения и ОКТ-сканирование). Более ранняя диагностика целесообразна у детей, при лечении хлорохином или при наличии дополнительных факторов риска, таких как возрастная макулопатия, катаракта, выраженная почечная недостаточность или применение тамоксифена в анамнезе.
• Прекращение приема препарата при подозрении на токсичность необходимо обсудить с ревматологом.
NB! Повреждение наружного слоя сетчатки в парафовеальной зоне, выявляемое на ОКТ, является характерным симптомом ранней диагностики токсичности гидроксихлорохина.
2. Фенотиазины:
• Тиоридазин используют для лечения шизофрении и сопутствующих психозов. Нормальная суточная доза составляет 150-160 мг. Дозировка, превышающая 800 мг/сут, уже через несколько недель может привести к снижению остроты зрения и нарушению темновой адаптации. Клинические признаки токсической ретинопатии (рис. 5).
Рисунок 5. Тиоридазиновая ретинопатия: показаны пигментные отложения и атрофия ПЭС и хориокапилляров
о Перераспределение пигмента по типу «соль с перцем» на средней периферии и заднем полюсе.
о Бляшковидная пигментация и фокальная атрофия ПЭС и хориокапилляров.
о Как итог диффузная атрофия ПЭС и хориокапилляров.
• Хлопромазин. Нормальная суточная доза составляет 75-300 мг. Ретинотоксичность проявляется при длительном применении очень больших доз и характеризуется образованием неспецифических пигментных грануляций и отложений глыбок пигмента.
• Дигоксин используется в качестве терапии второй линии при фибрилляции предсердий и симптоматической сердечной недостаточности. Терапевтическое применения данного препарата ограничено, так как в результате его токсического воздействия могут возникнуть пищеварительные, неврологические и зрительные нарушения. Возможно возникновение целого спектра зрительных нарушений, включающих ухудшение остроты зрения, появление скотом, светобоязнь и дисхроматопсию, которую чаще всего можно обнаружить при обычном цветовом тестировании.
Также описаны случаи ксантопсии (желтого зрения), цианопсии (синего зрения), хлоропсии (зеленого зрения). При электроретинографии наблюдается снижение латентности и амплитуды b-волны.
3. Лекарственная кристаллическая макулопатия:
• Тамоксифен — антиэстрогенный препарат, используемый для лечения пациентов с раком молочной железы. Нормальная суточная доза составляет 20-40 мг. Глазные осложнения встречаются редко. Токсическое действие на сетчатку с нарушением зрения наблюдают у некоторых пациентов в результате приема больших дозировок и редко при стандартных дозах. Ретинопатия характеризуется наличием двусторонних нежных поверхностных кристаллических депозитов желтого цвета во внутренних слоях сетчатки и точечных серых дефектов в поверхностных слоях сетчатки и ПЭС (рис. 6).
Считается, что снижение зрения связано с макулопатией, вызванной образованием фовеолярной кисты. Эффективным в диагностике является ОКТ. К другим редким побочным эффектам можно отнести неврит зрительного нерва, обратимый при отмене препарата.
• Кантаксантин является ретиноидом, используемым для имитации солнечного загара часто в больших дозах. При длительном применении может приводить к отложению очень маленьких безвредных блестящих депозитов желтого цвета во внутренних слоях сетчатки, симметрично расположенных в форме пончика в области заднего полюса (рис. 6). Данные отложения могут медленно исчезать.
• Метоксифлуран является ингаляционным общим анестетиком. Он метаболизируется до щавелевой кислоты, которая в сочетании с кальцием образует нерастворимую соль, откладывающуюся в тканях, в том числе в ПЭС. Длительное применение препарата может привести к почечной недостаточности и вторичной гипероксалурии. Глазные проявления, характеризующиеся снижением зрения, связаны с отложением кристаллов оксалата кальция по всей сетчатке с дальнейшей гиперплазией ПЭС в заднем полюсе (рис. 6).
• Нитрофурантоин — антибиотик, который в основном используется для лечения инфекций мочевыводящих путей. При длительном применении может привести к незначительному снижению зрения, связанному с поверхностным и глубоким отложением блестящих депозитов, циркулярно расположенных в области заднего полюса глаза.
• Немедикаментозные причины развития кристаллической макулопатии приведены в табл. 1.
4. Другие лекарственные ретинопатии:
• Интерферон альфа применяется при различных заболеваниях, включая гепатит С и многие злокачественные опухоли. Ретинопатия, характеризующаяся образованием ватообразных очагов и интраретинальных кровоизлияний, может развиваться у ряда пациентов, особенно у принимающих большие дозы препарата (рис. 7). ФАГ демонстрирует локальные участки ишемии (рис. 21.7 Б). После прекращения терапии, как правило, наблюдается спонтанное исчезновение признаков заболевания.
В большинстве случаев прогноз хороший. К более редким побочным эффектам относят кистозный макулярный отек, парез экстраокулярных мышц, отек ДЗН и окклюзия ЦВС.
• Дефероксамин — хелатирующее соединение, используемое для лечения хронической перегрузки железом, как правило, с целью предотвращения гемосидероза у пациентов, которым требуется регулярное переливание крови. Самый частый путь введения препарата — подкожный. У пациентов наблюдается быстрая потеря зрения. Первоначально офтальмоскопическая картина может быть нормальной или могут обнаруживаться легкие очаги гипопигментации в макуле, но в течение нескольких недель развиваются крапчатые изменения ПЭС (рис. 8).
Данные изменения на ФАГ проявляются как распространенные точечные очаги гиперфлуоресценции (рис. 8).
• Никотиновая кислота — препарат, снижающий уровень холестерина. У небольшого числа пациентов, принимающих препарат в дозе свыше 1,5 г в день, развивается кистозная макулопатия, похожая на КМО, но без признаков просачивания на ФАГ. Данные изменения приводят к снижению зрения, которое нормализуется после отмены препарата.
• Алкилнитриты — рекреационные препараты, используемые перед сексуальной активностью и способные в редких случаях вызывать развитие токсической макулопатии. Обычно встречаются молодые пациенты с двусторонним снижением остроты зрения и развитием фотопсий. Наблюдаемое при офтальмоскопии желтое пятно в фовеа хорошо визуализируется с помощью фундус-фото в режиме аутофлуоресценции (рис. 9). На ОКТ фиксируется дефект в элипсоидной зоне фоторецепторов (рис. 9). Специфического лечения нет, возможен спонтанный регресс зрительных нарушений.
Рисунок 9. Алкилнитриты (попперс): (А) желтое пятно в фовеа при офтальмоскопии; (B) дефект в слое фоторецепторов на ОКТ
ж) Поражения зрительного нерва:
1. Этамбутол. Этамбутол используется при лечении туберкулеза, как правило, в комбинации с другими препаратами. В целом препарат относительно безопасен, но возможно развитие острого или хронического неврита зрительного нерва. Токсичность зависит от дозы и продолжительности лечения, причем частота ее возникновения достигает 18% при суточной дозе выше 35 мг/кг/сут. Встречается редко (менее 1%) при стандартной суточной дозе 15 мг/кг/сут.
Как правило, токсическое действие наблюдают на 3-6 мес. после начала лечения. Однако возможно его возникновение и через несколько дней. Нарушение функции почек повышает риск развития токсичности, поскольку выведение этамбутола происходит через почки.
• Симптомы могут отсутствовать, но обычно наблюдают безболезненную двустороннюю нечеткость зрения, чаще центрального, но иногда парацентрального и периферического. Возможно нарушение цветовосприятия.
• Признаки. Незначительное или выраженное снижение остроты зрения. Нормальные или слегка отечные ДЗН со штрихообразными кровоизлияниями. Реакция зрачков на свет живая или вялая. Наиболее распространена красно-зеленая дисхроматопсия, но ранним проявлением могут быть легкие сине-желтые цветовые аномалии, не обнаруживаемые при тестировании с помощью таблиц Ишихары. Также ранним признаком является нарушение контрастной чувствительности.
• Дефекты поля зрения могут быть центральными и периферическими.
• Прогноз хороший при прекращении приема препарата, хотя для восстановления может понадобиться длительное время. В ряде случаев развивается необратимая потеря зрения в результате атрофии ЗН.
• Скрининг. Проверка остроты зрения и оценка цветовосприятия с помощью таблиц Ишихары до начала лечения. Предупреждение пациентов о необходимости своевременного информирования о любых зрительных нарушениях. Повторный осмотр пациентов каждые полгода при приеме стандартной дозы препарата. Необходимо немедленное прекращение приема препарата при развитии токсичности, а также решение вопроса об отмене изониазида при его применении в комбинации.
NB! Для снижения риска развития токсической оптической нейропатии доза этамбутола не должна превышать 15 мг/кг/сут.
2. Изониазид. Изониазид также иногда вызывает токсическую нейропатию зрительного нерва, риск развития которой повышается при совместном применении с этамбутолом.
3. Амиодарон. Оптическая нейропатия, вероятно, вследствие демиелинизации развивается у 1-2% пациентов при длительном лечении амиодароном. Дифференциальная диагностика с неартериитной передней ишемической нейропатией (НАПИН), поражающей пациентов с системными сосудистыми заболеваниями, может быть затруднена, но крайне важна для решения вопроса о необходимости отмены препарата. Предполагают, что НАПИН чаще встречается у пациентов, получающих амиодарон.
Выраженный двусторонний длительно существующий отек ДЗН и скорость его возникновения, а также другие признаки системной токсичности препарата говорят в пользу поражения в результате приема амиодарона.
• Проявляется внезапным или незаметным, одно-или двусторонним снижением остроты зрения, развивающимся в среднем после 6-9 мес. от начала приема препарата.
• Признаки. Чаще всего одно- или двусторонний отек ДЗН, который может сохраняться в течение нескольких месяцев после прекращения приема препарата. Особенности изменений роговицы описаны выше.
• Диагностика:
о МРТ головного мозга при двустороннем отеке ДЗН.
о Дефекты поля зрения имеют различную конфигурацию и степень выраженности и могут быть временными или необратимыми.
• Прогноз вариабелен. Острота зрения обычно улучшается поле отмены препарата, но в 20% возможно ухудшение. Конечная острота зрение менее 6/60 наблюдается в 20% случаев.
• Скрининг. Не существует единого мнения о его целесообразности. Тем не менее следует предупредить пациентов о небольшом риске токсического влияния и необходимости своевременного информирования о любых подозрительных зрительных симптомах.
4. Вигабатрин. У многих пациентов, принимающих противоэпилептический препарат вигабатрин, наблюдается двустороннее концентрическое сужение поля зрения, преимущественно с носовой стороны, развивающееся в результате повреждения фоторецепторов и ганглиозных клеток. Данные изменения встречаются редко при кумулятивной дозе менее 1 кг, но бывают довольно часто при дозе более 3 кг. Максимальная суточная доза препарата у взрослых составляет 3 г.
Следует избегать приема вигабатрина пациентам с уже существующими дефектами поля зрения, а также в сочетании с другими ретинотоксичными препаратами. Риск токсического воздействия выше у мужчин, чем у женщин.
• Проявляется обычно через месяцы или годы после начала лечения в виде двусторонних концентрических или биназальных дефектов поля зрения. Нечеткость и снижение остроты зрения, связанные с дефектами поля зрения, могут возникать при наличии скотом, находящихся близко к точке фиксации.
• Признаки могут отсутствовать, но иногда наблюдается атрофия зрительного нерва. Также возможны следующие проявления: периферическая атрофия, сужение артериол, патологические макулярные рефлексы и складчатость. ОКТ позволяет выявить перипапиллярную атрофию слоя нервных волокон сетчатки еще до возникновения дефектов поля зрения.
• Прогноз. При отмене препарата дефекты сохраняются, но при продолжении лечения они не прогрессируют.
• Скрининг. Исследование остроты и поля зрения, проведение ОКТ до начала лечения и каждые 3 мес. после его начала. Для детей и пациентов, у которых затруднено проведение ОКТ и периметрии, способ мониторинга еще не определен.
5. Метотрексат. Применение метотрексата в редких случаях приводит к острой или постепенной потере зрения в результате развития оптической нейропатии. Снижение остроты зрения, дисхроматопсия и изменения полей зрения могут быть связаны с метаболизмом фолиевой кислоты, за уровнем которой необходимо следить. Эффективным может быть прием витамина В12 и фолиевой кислоты.
з) Поражения зрительной коры:
1. Бевацизумаб. Бевацизумаб применяется при опухолях толстой и прямой кишки и редко может привести к кортикальной слепоте, которая не полностью регрессирует при прекращении приема препарата.
