а) Гематома век. Периорбитальная гематома (локальное скопление крови) и/или экхимоз периокулярной области (диффузное подкожное кровоизлияние) и отек являются самыми распространенными последствиями тупой травмы век или лба и обычно не представляют опасности (рис. 1). Тем не менее критически важно исключить следующие более серьезные состояния.
Рисунок 1. (А) Гематома нижнего века с субконъюнктивальным кровоизлиянием; (B) обширное субконъюнктивальное кровоизлияние без видимых границ; (C) «глаза панды»
• Травма глазного яблока или орбиты. Обследование глаза обычно не затруднено при отсутствии отека век. В случае имеющегося отека век аккуратное раскрытие век зачастую смещает жидкость в тканях, позволяя оценить состояние переднего отрезка.
Необходимо избежать оказания давления непосредственно на глазное яблоко до исключения его повреждения.
Срочное проведение таких визуализирующих исследований, как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или ультразвуковое исследование (важно аккуратное выполнение исследования без оказания давления на глаз), необходимо в случае подозрения на повреждение глазного яблока в отсутствии возможности адекватного клинического осмотра.
• Перелом верхней стенки орбиты можно заподозрить в случае сочетания гематомы век с субконъюнктивальным кровоизлиянием без видимого ограничения сзади (что будет свидетельствовать о распространении кровоизлияния кпереди из источника в задней части орбиты) (рис. 1)
• Перелом основания черепа клинически может проявляться двусторонней периокулярной гематомой («глаза панды») (рис. 1).
NB! Двусторонняя гематома век («глаза панды») может быть симптомом перелома основания черепа.
б) Рваная рана век. Наличие любого, даже незначительного, ранения века требует тщательной ревизии повреждения и осмотра глазного яблока и его придаточного аппарата. Дефекты век необходимо устранить простым ушиванием раны в кратчайшие сроки, даже если это достигается с натяжением, так как данная тактика позволяет достичь лучшего функционального и косметического результата (рис. 2).
Рисунок 2. (А) Рана нижнего века; (B) результат после ушивания раны; (C) флегмона орбиты после небольшой раны века
• Поверхностные повреждения, которые располагаются параллельно краю века, при отсутствии зияния раны могут быть ушиты черным шелком 6-0 или нейлоном. Швы снимаются через 5-6 дней.
• Инфекция является возможным риском даже в случае незначительных повреждений (рис. 2).
• Разрыв края века всегда сопровождается расхождением краев раны, поэтому во избежание образования выемки на краю века (колобомы) необходимо тщательное сопоставление (рис. 3).
Рисунок 3. Ушивание полнослойного дефекта века: (А) наложение аппроксимирующих рассасывающихся швов на тарзальную пластинку и шелка на край века; (B) после хирургического лечения
о Накладывается вертикальный матрасный шов (шелк 5-0) через линию расположения выводных протоков мейбомиевых желез приблизительно в 2 мм от краев дефекта и на глубину 2 мм, не затягивается.
о Края тарзальной пластинки сопоставляются послойно рассасывающимися швами 5-0 (например, полиглактином), которые завязываются кпереди.
о Затем затягивается шов на краю века (шелк 5-0) таким образом, чтобы сформировалась легкая складка в области дефекта, при этом концы шва остаются длинными (2 см).
о Кожа ушивается непрерывным швом нейлоном 6-0, 7-0 или рассасывающимися швами поверх концов шва на краю века таким образом, чтобы узел не касался роговицы.
• Повреждения век с потерей тканей, препятствующие прямому ушиванию раны при первичной хирургической обработке, можно устранить с помощью латерального кантолизиса, увеличивая таким образом подвижность латерального края века.
• Повреждения век со значительной потерей тканей могут потребовать обширных реконструктивных операций, как, например, после резекции века по поводу злокачественного новообразования.
• Разрыв канальцев должен быть устранен в течение 24 ч (рис. 4). Разрыв сопоставляют с помощью силиконового дренажа (стент Кроуфорда), который проводят через систему слезных путей и фиксируют в носу, после чего ушивается дефект века.
Рисунок 4. (А) Рана века с повреждением слезного канальца (стрелка); (B) сближение краев раны с помощью моноканаликулярного силиконового стента
Альтернативой является применение моноканаликулярного стента (например, Mini Monoka) для реконструкции канальца, при необходимости основание стента подшивается к веку с применением нити 8-0 (рис. 4). Стент остается в тканях век на срок 3-6 мес.
• Риски развития столбняка. После любого повреждения убедитесь, что иммунный статус пациента является адекватным. В случае отсутствия вакцинации в анамнезе проводится экстренная иммунопрофилактика с введением 250 ME противостолбнячного человеческого иммуноглобулина внутримышечно. Если в течение последних 10 лет не проводилась буст-иммунизация, необходимо подкожное введение столбнячного анатоксина.
• В случае подозрения на инородное тело в тканях век необходимо проведение КТ (рис. 5).
Рисунок 5. (А) Незначительная рана верхнего века ребенка кончиком цветного карандаша; (B) На КТ видимый обломок кончика карандаша (стрелки)
NB! В случае проникающего повреждения век всегда существует риск развития флегмоны орбиты, особенно при наличии инородного тела.
