а) Перелом нижней стенки орбиты. Взрывной перелом нижней стенки орбиты обычно обусловлен внезапным повышением внутриорбитального давления при ударе объектом, превышающим диаметр входа глазницы (около 5 см), например кулаком или теннисным мячом.
В результате происходит смещение глазного яблока и распространение эффекта удара, а не поглощение (рис. 1). В связи с тем, что латеральная стенка и крыша орбиты обычно выдерживают подобное воздействие, в перелом чаще вовлекаются дно орбиты вместе с тонкими костями, формирующими стенки нижнеглазничной щели.
Рисунок 1. Механизм взрывного перелома нижней стенки орбиты
В некоторых случаях также ломается медиальная стенка орбиты. Переломы края орбиты и смежных костей лицевого скелета нуждаются в специализированном подходе. Клинические проявления варьируют в зависимости от тяжести травмы и временного интервала между травмой и обследованием. Полное обследование необходимо для исключения травмы головы и системных проявлений. В случае их выявления требуется междисциплинарный подход.
1. Диагностика:
• Зрительные функции (особенно острота зрения) должны быть зарегистрированы и оценены в динамике.
• Периокулярные проявления включают в себя подкожное кровоизлияние, отек и иногда подкожную эмфизему (ощущение хруста — крепитации — при пальпации в связи с наличием воздуха под кожей) различной степени выраженности (рис. 2).
Рисунок 2. Взрывной перелом нижней стенки правой орбиты: (А) видимое периокулярное и субконъюнктивальное кровоизлияние, отек; (B) ограничение подвижности кверху; (C) умеренный энофтальм
• Нарушение чувствительности области иннервации инфраорбитального нерва, включая нижнее веко, щеку, соответствующую сторону носа, верхнюю губу, зубы и десны, является типичным при вовлечении канала инфраорбитального нерва в область перелома.
• Диплопия может быть обусловлена одной из следующих причин.
о Интраорбитальное кровоизлияние или отек могут вызывать уплотнение тканей, соединяющих нижнюю прямую и нижнюю косую мышцы с надкостницей орбиты, что в свою очередь ограничивает подвижность глазного яблока. Подвижность глаза, как правило, улучшается при резорбции отека и кровоизлияния.
о Механическое ущемление нижней прямой или нижней косой мышцы, а также прилегающей соединительной ткани и жировой клетчатки в области перелома. Диплопия обычно проявляется при взгляде как вверх, так и вниз (двойная диплопия) (рис. 2). В этих случаях тракционный тест и дифференциальный тест репозиции глазного яблока (выявление ограничения функции мышцы при нажатии на глазное яблоко) положительны.
Диплопия впоследствии может уменьшиться, если была обусловлена в основном ущемлением соединительной ткани и клетчатки, но обычно сохраняется при вовлечении в перелом непосредственно мышц.
о Прямое повреждение экстраокулярной мышцы в сочетании с отрицательным тракционным тестом. Мышечные волокна обычно регенерируют, и через 2 мес. нормальная функция восстанавливается.
• Энофтальм встречается при серьезных переломах, но обычно проявляется только через несколько дней после разрешения отека (рис. 2). Позднее развитие энофтальма нетипично даже при больших переломах. Через 6 мес. после значительного перелома нижней стенки орбиты только у 20% пациентов будет отмечаться энофтальм более 2 мм.
• Повреждения глаза (гифема, рецессия угла, отрыв сетчатки) обычно нехарактерны для взрывного перелома нижней стенки, но их следует исключить при тщательном обследовании глазного яблока.
• Тест Гесса-Ланкастера полезен в оценке подвижности глазного яблока и контроле динамики диплопии (рис. 3).
Рисунок 3. Тест Гесса-Ланкастера при взрывном переломе нижней стенки орбиты слева: ограничение поля взора вверх (верхняя прямая и нижняя косая мышцы) и ограничение поля взора вниз (нижняя прямая мышца). Имеется также значительная вторичная гиперреакция правого глаза
• КТ во фронтальной проекции особенно необходима в оценке протяженности перелома, а также для определения характера плотности мягкой ткани в верхнечелюстной пазухе, которая может быть заполнена орбитальным жиром, экстраокулярными мышцами, гематомой или несвязанными с травмой полипами (рис. 4).
Рисунок 4. Фронтальная проекция КТ: взрывной перелом дна орбиты слева с видимым дефектом нижней стенки орбиты (стрелка) и демонстрацией признака «капля слезы» вследствие пролапса мягких тканей в верхнечелюстную пазуху
2. Лечение:
• Первоначальное лечение включает в себя динамическое наблюдение, консервативную терапию и назначение пероральных антибиотиков. Местное применение гипотермических пакетов и назальные противоотечные средства также могут быть полезными. Пациента следует проинформировать о нежелательности сморкания в связи с вероятностью инфицирования орбиты из-за поступления содержимого верхнечелюстной пазухи.
Системное применение глюкокортикостероидов необходимо в ряде случаев при выраженном орбитальном отеке, особенно в случае сдавления зрительного нерва.
• Последующее лечение направлено на предотвращение постоянной вертикальной диплопии и/или косметически неприемлемого энофтальма.
о Небольшие трещины без формирования грыжи не требуют лечения, поскольку риск осложнений незначительный.
о Переломы, затрагивающие меньше половины нижней стенки орбиты, с небольшими грыжами или без них и с положительной динамикой диплопии также не требуют лечения.
о Переломы, распространяющиеся на половину или большую часть площади нижней стенки орбиты, могут привести к развитию энофтальма при отсутствии лечения.
о Переломы с ущемлением орбитального содержимого, энофтальмом более 2 мм и/или постоянной диплопией в первичном положении взора должны быть прооперированы в течение 2 нед. Тем не менее в последних исследованиях было показано, что достоверных различий в исходе оперативного лечения у пациентов с энофтальмом менее 2 мм, получивших хирургическое лечение в течение 2 нед. и спустя 6 мес., не наблюдалось.
У пациентов с диплопией и ущемлением мягких тканей орбиты, но без ущемления мышцы улучшение обычно отмечается без хирургического лечения. Если диплопия сохраняется, отсроченная хирургия по-прежнему с большой вероятностью приведет к ее регрессу, за исключением крайнего верхнего отведения.
• «Белоглазый» перелом — это подвид переломов, требующий незамедлительного хирургического лечения для предотвращения перманентных нейромышечных нарушений. Данный сценарий травмы обычно встречается у пациентов моложе 18 лет с минимально видимыми повреждениями наружных тканей и переломом нижней стенки орбиты.
Он включает острое ущемление грыжи орбитальных тканей по типу «захлопнувшейся двери» и возникает в связи с большей эластичностью костей у молодых пациентов. Пациенты могут испытывать тошноту, рвоту, головную боль и постоянное проявление окулокардиального рефлекса. КТ признаки могут быть неявными.
• Хирургическое лечение осуществляется через трансконъюнктивальный или субцилиарный разрез или через верхнечелюстную пазуху с отделением надкостницы от нижней стенки орбиты, освобождением и репозицией ущемленного орбитального содержимого и восстановлением дефекта орбиты с использованием синтетического имплантата.
б) Перелом верхней стенки орбиты. С переломами крыши орбиты офтальмологи сталкиваются редко. Изолированные переломы, вызванные незначительной травмой, например при падении на острый предмет, а также ударом по брови или лбу, чаще встречаются у маленьких детей. Осложненные переломы, вызванные тяжелой травмой, сочетающиеся со смещением орбитального края, а также с повреждением других краниофациальных костей, наиболее часто встречаются у взрослых.
1. Диагностика. Подкожное кровоизлияние верхнего века и периокулярных тканей типичны. Данные симптомы обычно проявляются через несколько часов и могут в последующем распространиться на противоположную сторону. Могут также отмечаться другие симптомы перелома стенки орбиты, описанные выше. Большие переломы могут сочетаться с пульсацией глазного яблока из-за передачи пульсации спинномозговой жидкости (СМЖ), лучше всего обнаруживаемой с помощью аппланационной тонометрии.
2. Лечение. Небольшие переломы могут не требовать лечения, но важно наблюдать пациента для исключения возможности ликвореи, которая может привести к менингиту.
Обширные дефекты костей со смещением фрагментов вниз обычно требуют реконструктивного хирургического вмешательства. Общее ведение пациента схоже с таковым при переломе нижней стенки орбиты, описанном выше.
в) Взрывной перелом медиальной стенки. Большинство переломов медиальной стенки орбиты сочетаются с переломами ее нижней стенки. Изолированные переломы встречаются редко. Симптомы включают периорбитальное кровоизлияние и часто подкожную эмфизему, которая обычно развивается во время сморкания. Отмечается нарушение подвижности глаза, включая аддукцию и абдукцию, если медиальная прямая мышца ущемлена в переломе.
КТ диагностика позволяет верифицировать перелом. Лечение включает освобождение ущемленной ткани и восстановление костного дефекта (рис. 5).
Рисунок 5. Взрывной перелом нижней и медиальной стенок орбиты: (А) нарушение абдукции левого глаза; (B) фронтальная проекция КТ, демонстрирующая перелом медиальной (стрелка) и нижней стенки орбиты (наконечник стрелки)
г) Перелом латеральной стенки. С острыми переломами латеральной стенки офтальмологи сталкиваются редко (см. рис. ниже). Поскольку наружная стенка орбиты более прочная, чем другие, ее перелом обычно сочетается с обширными лицевыми повреждениями.
Визуализация травмы глаза: (А) на простой рентгенограмме слева видна пуля от пневматического ружья; (B) аксиальная проекция КТ демонстрирует интраокулярное инородное тело; (C) 3D-реконструкция ранения после выстрела в лицо; (D) на фронтальной проекции КТ - перелом наружной стенки орбиты
д) Гематома орбиты. Выявление гематомы орбиты (ретробульбарной) чрезвычайно важно в связи с ассоциированным риском развития орбитального компартмент-синдрома с компресионной нейропатией зрительного нерва, что в тяжелых случаях может привести к необратимой слепоте вовлеченного глаза. Гематома орбиты может возникнуть как в связи с травмой стенок орбиты, так и в ее отсутствие.
Ятрогенные ретробульбарные гематомы орбиты нередки, обычно возникают после пара- или ретробульбарной анестезии при проведении внутриглазных хирургических вмешательств. В редких случаях гематома может возникнуть в связи с наличием сосудистых аномалий и нарушения свертываемости.
1. Диагностика. Экзофтальм, отек век, подкожное и субконъюнктивальное кровоизлияние, нарушение подвижности глаза, снижение остроты зрения, повышение внутриглазного давления, отек диска зрительного нерва и относительный афферентный зрачковый дефект являются возможными симптомами ретробульбарной гематомы.
2. Лечение. Лечение в случае прогрессирующего снижения зрения необходимо начать немедленно. В редких случаях достаточно проведения кантотомии.
• Кантотомия. После наложения зажима на 60 с в условиях локальной анестезии (например, 1-2 мл лидокаина 1-2% с адреналином) ножницами производится полнослойный разрез в углу наружной связки век протяженностью 1-2 см. (рис. 11).
Рисунок 6. Хирургическое лечение ретробульбарной гематомы: (А) латеральная кантотомия (стрелка указывает на разрез); (B) отсечение нижней ножки наружной связки
• Кантолизис. После проведения кантотомии нижнее веко оттягивается книзу с пересечением нижней ножки наружной связки с помощью тупоконечных ножниц, направленных книзу и расположенных параллельно наружному краю орбиты между кожей и конъюнктивой под углом от глазного яблока (рис. 11).
В результате обеспечивается постепенный отток крови. При необходимости верхняя ножка наружной связки также может быть пересечена, но это несет дополнительный риск повреждения подлежащих структур.
