Проникающие ранения встречаются в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, причем обычно в молодом возрасте (50% пациентов в возрасте 15-34 лет). Наиболее распространенные причины — нападение, несчастные случаи, бытовые травмы, спортивная травма (рис. 1). Серьезная травма глаза может быть предотвращена при использовании защитных очков.
Тяжесть повреждения определяется размером ранящего объекта, его скоростью во время воздействия и материалом объекта. Острые предметы, например ножи, вызывают хорошо адаптируемые раны глазного яблока. Однако степень тяжести травмы, вызванной инородным телом, определяется его кинетической энергией.
Например, пуля из пневматического ружья большого размера, хотя и перемещается относительно медленно, имеет высокую кинетическую энергию и может таким образом причинить значительные интраокулярные повреждения. Крайне важно учитывать фактор внедрения инфекции при проникающих ранениях. Эндофтальмит или панофтальмит часто более серьезен, чем первоначальное ранение, и даже может привести к потере глаза.
Факторы риска включают задержку оказания первой помощи, разрыв капсулы хрусталика и загрязнение раны. Следует рассмотреть профилактическое интравитреальное введение антибиотиков — ванкомицин является препаратом выбора. Как и в случае с повреждением век, необходимо оценить риск развития столбняка. На глаз с открытым ранением необходимо надеть защитную повязку (щиток).
NB! Большинство проникающих ранений нуждаются в немедленной хирургии, обычно проводимой в условиях общей анестезии.
а) Проникающее ранение роговицы. Деформация зрачка и мелкая передняя камера являются ключевыми симптомами, хотя в ряде случаях сквозное ранение роговицы может встречаться без данных проявлений. Техника хирургического лечения зависит от протяженности ранения и наличия таких осложнений, как ущемление радужки, плоская передняя камера и повреждение внутриглазных структур (рис. 2).
Рисунок 2. Проникающие травмы роговицы: (А) с выпадением радужки (стрелка); (B) с повреждением хрусталика (стрелкой указано линейное повреждение хрусталика и пролапс содержимого); (C) отдаленные рубцовые изменения
• Роговичные раны малого размера с сохранной передней камерой не требуют ушивания, поскольку они часто заживают спонтанно или при покрытии мягкой контактной линзой.
• Роговичные раны среднего размера обычно требуют незамедлительного ушивания, особенно если передняя камера мелкая или средней глубины. Используется нейлон 10-0, сначала короткие стежки в оптической зоне накладываются на перпендикулярно расположенные края раны, а затем на концевые участки. После операции контактная линза может быть использована как бандаж в течение нескольких дней. Корнеосклеральные ранения необходимо ушивать нейлоном 9-0.
• Роговичные раны с выпадением радужки. Если возможно, выпавшую радужку аккуратно репонируют на место. Однако большие ущемления выпавшей части радужки должны быть иссечены, особенно если радужка кажется нежизнеспособной или имеется риск инфицирования чужеродным материалом.
• Роговичные раны с повреждением хрусталика (рис. 2). Рана ушивается с последующим удалением хрусталика методом факоэмульсификации или витреотомом. Первичная имплантация интраокулярной линзы способствует лучшим функциональным результатам и низкому проценту последующих осложнений.
• Позднее рубцевание. Если повреждение располагается в оптической зоне, может потребоваться проведение сквозной кератопластики (рис. 2).
б) Проникающее ранение склеры. Признаки скрытого ранения склеры описаны в отдельной статье на сайте.
• Склеральные раны переднего отдела, ограниченные местами прикрепления прямых мышц, имеют лучший прогноз, чем ранения, расположенные в зоне зубчатой линии. Возможно обнаружение инородного тела в раневом дефекте (рис. 3). Рана склеры переднего сегмента может сочетаться с серьезными осложнениями типа иридоцилиарного выпадения и ущемления стекловидного тела (рис. 3).
Рисунок 3. Проникающее ранение склеры: (А) разрыв склеры на фоне травмы деревянной щепкой; (B) корнеосклеральный разрыв с выпадением радужки; (C) передний разрыв склеры с пролапсом стекловидного тела (стрелка)
Ущемление стекловидного тела, если правильно его не обработать, может закончиться в последующем витреоретинальной тракцией и отслойкой сетчатки. Каждое вмешательство должно сопровождаться репозицией выпавшей жизнеспособной радужки, резекцией выпавшего стекловидного тела и ушиванием раны, с последующей офтальмоскопической оценкой витреоретинальным специалистом.
При ушивании подобных ранений рекомендуется использовать нейлон 8-0 или такой рассасывающийся материал, как полиглактин 7-0.
• Склеральные раны заднего отдела часто сочетаются с разрывами сетчатки. Приоритетом лечения является ушивание ранения для восстановления целостности глазного яблока.
в) Отслойка сетчатки. Посттравматическая тракционная отслойка сетчатки может возникнуть вследствие выпадения стекловидного тела в рану. Гемофтальм стимулирует фибробластическую пролиферацию в направлении ущемленного стекловидного тела. Последующее сокращение эпиретинальной мембраны приводит к тракционной отслойке сетчатки.
Разрыв сетчатки может возникнуть через несколько недель, приводя к более быстрому прогрессированию регматогенной отслойки сетчатки.
NB! Для предотвращения выпадения внутриглазных структур при ушивании проникающего ранения чрезвычайно важно не оказывать давления на глаз.
г) Энуклеация и эвисцерация. Первичную энуклеацию или эвисцерацию следует выполнять только при очень тяжелых повреждениях, при отсутствии перспективы восстановления зрения и невозможности восстановления склеры. Это позволяет уменьшить время реабилитации и быстрее вернуться к работе.
Вторичную энуклеацию выполняют после первичной обработки, если повреждение глаза серьезное и функции его невосстановимы, а также по косметическим соображениям или в случае дискомфорта. По данным некоторых исследователей, рекомендуется выполнять энуклеацию в течение 10-14 дней после первичной травмы для предотвращения даже минимальной возможности симпатической офтальмии.
NB! В случае выявления у пациента небольшого ранения век в результате бытовой травмы инструментом необходимо открыть веки для исключения небольшого проникающего ранения склеры.
