1. Принципы. Аппланационная тонометрия Гольдмана основана на законе Имберта-Фика: для идеальной сухой тонкостенной сферы давление внутри будет равно приложенной силе (Р), необходимой для уплощения ее поверхности (F), деленной на площадь уплощения (А), т.е. Р = F/A.
Внутриглазное давление (ВГД) пропорционально давлению, действующему на глазное яблоко (а именно, на роговицу) и толщине его оболочки, т.е. толщине роговицы, величина которой вариабельна. Однако человеческий глаз не является идеальной сферой: роговица упруга и резистентна оказываемому давлению. При этом капиллярное притяжение слезного мениска способствует притяжению тонометра к роговице.
При тонометрии по Гольдману диаметр области уплощения составляет 3,06 мм диаметре, при этом упругость роговицы и капиллярное притяжение нивелируют друг друга (рис. 1). Тонометр Гольдмана, состоящий из двух призм, считается наиболее точным тонометром с переменной силой (рис. 1). Призму тонометра дезинфицируют между пациентами и регулярно меняют в соответствии с инструкциями производителя.
Рисунок 1. Тонометрия по Гольдману: (А) физический принцип; (В) тонометр
Эффективным средством дезинфекции против аденовирусов и вируса простого герпеса является 2% гипохлорит натрия. Однако обработка дезинфицирующими средствами может приводить к выпячиванию и появлению трещин на головке тонометра с последующим попаданием э тих веществ внутрь устройства, что в свою очередь может вызвать развитие эрозии роговицы после исследования. Салфетки, пропитанные 70% изопропиловым спиртом, не обеспечивают защиту против вирусной инфекции.
Разработаны одноразовые тонометрические призмы и колпачки, которые, в отличие от многоразовых, решают проблемы, связанные с инфицированием.
2. Техника:
• В конъюнктивальный мешок закапывают местный анестетик (как правило, проксиметакаин 0,5%) и небольшое количество флуоресцеина.
• Пациента сажают за щелевую лампу, просят плотно прижать лоб к упору, смотреть прямо (обычно на противоположное ухо врача) и дышать ровно.
• На призму, которую помещают напротив вершины роговицы, через кобальтовый фильтр направляют луч максимальной яркости в косой проекции (примерно 60°).
• На шкале устанавливают число 1 (т.е. 10 мм рт. ст.)
• Призму приближают до тех пор, пока она не коснется вершины роговицы (рис. 2).
Рисунок 2. Аппланационная тонометрия: (А) контакт призмы тонометра и роговицы; (В) окрашенные флуоресцеином метки (рисунок справа показывает правильное положение)
• Врач смотрит в окуляры щелевой лампы.
• Появляется изображение двух зеленых полуколец: одно — выше, второе — ниже горизонтальной линии. Они представляют собой слезную пленку, окрашенную флуоресцеином, которая образует эти полукольца при соприкосновении с верхней и нижней наружными частями призмы. Толщина кольца должна составлять около 10% от диаметра всего полукруга (рис. 2). Центрируя круги вертикально и горизонтально, необходимо увидеть два соединившихся полукольца.
• Шкалу тонометра вращают, изменяя силу воздействия. Внутренние края полуколец соприкасаются, когда область уплощения роговицы составляет 3,06 мм в диаметре.
• Показатель шкалы умножают на 10, что соответствует уровню ВГД в мм рт. ст.
NB! При проведении аппланационной тонометрии возможно непреднамеренное давление пальцем на глазное яблоко или зажимание век пациента, что может стать причиной расчета аномально высоких показателей ВГД.
3. Возможные ошибки:
• Неточный флуоресцентный рисунок. При избыточном количестве флуоресцеина полукольца получаются слишком толстые, с последующим завышением результатов измерения ВГД. Недостаточное количество флуоресцеина приводит к образованию слишком тонких полуколец с последующим занижением результатов измерения ВГД (рис. 2, слева и посередине).
• Давление на глазное яблоко пальцами, оказываемое врачом, сжимание век пациентом или ограничение подвижности со стороны экстраокулярных мышц (например, при тиреоидной миопатии) могут приводить к регистрации аномально высоких показателей.
• Отек роговицы может стать причиной занижения результатов исследования (до 10 мм рт. ст. по сравнению с истинным ВГД).
• Центральная толщина роговицы (ЦТР). Вычисления ВГД методом аппланационной тонометрии по Гольдману основаны на том, что ЦТР составляет 520 мкм с минимальными отклонениями от этой величины. Если роговица тоньше, это может стать причиной заниженных цифр ВГД, если толще — завышенных. У людей с офтальмогипертензией роговица толще средних значений нормы, а при глаукоме с нормальным давлением (ГНД) — тоньше.
После рефракционных операций происходит истончение роговицы и нарушение ее структуры, что ведет к занижению результатов ВГД. Некоторые методы измерения ВГД (например, ДКТ — см. ниже) могут сокращать влияние структурных особенностей роговицы на получаемые показатели. Иные биомеханические факторы, связанные с роговицей, могут иметь значение, однако они недостаточно изучены.
• Отек роговицы может стать причиной искусственного занижения результатов исследования из-за ее патологического смягчения. Сопутствующее высокое значение ЦТР при этом может компенсировать показатели ВГД.
• Астигматизм, если он значительный, может приводить к искажению изображения полукругов и механически индуцированным ошибкам. Если он превышает три диоптрии, можно получить средние показания по двум измерениям, повернув призму на 90° при втором измерении, либо повернуть призму так, чтобы красная линия на корпусе тонометра совпала с осью минусового цилиндра.
• Неправильная калибровка тонометра может привести к неверным результатам, поэтому необходимо периодически проверять калибровку при помощи специального оборудования, рекомендованного производителем (рис. 3).
Рисунок 3. Калибровочная планка тонометра
• Разброс пульсового давления. В норме возможны небольшие колебания ВГД в соответствии с ритмом глазной перфузии. При значительных колебаниях пульсового давления учитывается либо среднее, либо самое высокое значение, которое было получено.
• Повторные измерения в короткие промежутки времени будут чаще всего сопровождаться некоторым снижением ВГД, обусловленным эффектом массажа глазного яблока.
• Другие факторы, например, тугой воротник или задержка дыхания, могут затруднять венозный отток и, таким образом, повышать ВГД.
NB! Тонометр Гольдмана при постоянном использовании теряет свою точность, он должен быть калиброван на регулярной основе.
б) Другие виды тонометрии:
• Пневмотонометрия основывается на принципе аппланации, но центральная часть роговицы уплощается потоком воздуха, а не призмой (рис. 4). Время, необходимое для достаточного уплощения роговицы, напрямую зависит от уровня ВГД. При этом нет контакта с роговицей и не требуется анестезия, поэтому такой метод хорошо подходит в массовой практике. Неожиданный хлопок воздуха может напугать пациента, а для повышения точности исследования необходимо проводить не менее трех измерений.
• Портативный аппланационный тонометр Перкинса имеет в своем составе призму, как и тонометр Гольдмана, а также портативный источник света (рис. 4). Он относится к ручному типу тонометоров и может быть использован у постели больного, а также у пациента, находящегося под наркозом.
• Динамическая контурная тонометрия (ДКТ) (например, PASCAL) проводится с помощью прибора, имеющего в своем составе жесткий сенсор и поверхность, повторяющую контур роговицы. При этом измеряемое значение ВГД не зависит от биомеханических факторов, например, ригидности роговицы. Прибор монтируют на щелевой лампе, наподобие тонометра Гольдмана, а результат ВГД выводится на цифровой дисплей.
Сравнительные исследования тонометра Гольдмана и ДКТ с манометрическим методом измерения ВГД передней камеры, по всей вероятности, подтверждают, что результаты, полученные при помощи ДКТ, наиболее соответствуют истинным (физиологическим) значениям.
• Электронная тонометрия с электроуправляемой компрессией и аппланацией (например, TonoPen) осуществляется при помощи электронного контактного тонометра (прежняя модификация носила название «тонометр Маккея-Марга») (рис. 4). Зонд, расположенный на конце прибора, содержит датчик, который измеряет приложенную силу. Помимо портативности, этот тонометр имеет и другое преимущество: с его помощью возможно измерение ВГД у пациентов с поврежденной или отекшей роговицей, а также через контактные линзы.
• Рикошетная тонометрия (например, iCare®) осуществляется при помощи пластикового шарика диаметром 1,8 мм, который соединен с проволокой (рис. 4). Замедление шарика после контакта с роговицей пропорционально величине ВГД. Метод не требует анестезии. Анестезия при проведении такого варианта тонометрии не требуется. Прибор в специальной модификации возможно использовать дома для самостоятельного контроля ВГД. Также методика подходит для скрининговой тонометрии.
• Импрессионная тонометрия (например, по Шиотцу) — это редко применяемый способ тонометрии, заключающийся в измерении степени уплощения роговицы при помощи груза с заданным весом.
• Имплантируемые тонометры в настоящее время находятся в стадии разработки и если будут внедрены в клиническую практику, то смогут обеспечить точный круглосуточный мониторинг ВГД.
в) Анализатор биомеханических свойств глаза (ocular response analyser, ORA) и корнеальный гистерезис. В анализаторе биомеханических свойств глаза (например, Reichert) реализована технология воздушного потока для регистрации двух аппланационных измерений — когда роговица вдавливается и когда возвращается в нормальное положение. Средняя величина между этими двумя значениями представляет собой значение ВГД, которое коррелирует с величиной ВГД по Гольдману.
Разница между измерениями определена как корнеальный гистерезис (рис. 5). Этот показатель является не только мерой ригидности роговицы, а точнее способности ткани роговицы поглощать и выделять энергию во время двунаправленного уплощения. Вероятно, изучение корнеального гистерезиса позволяет снизить влияние на расчет ВГД таких факторов, как, например, предшествовавшая лазерная рефракционная хирургия.
Рисунок 5. Измерение корнеального гистерезиса при помощи анализатора биомеханических свойств глаза. Он определяется как разница между давлением, при котором роговица продавливается воздушным потоком, и давлением, при котором она возвращается к исходной форме
Это измерение также предоставляет данные, свидетельствующие о прогрессировании глаукомы (пациенты с низким значением гистерезиса склонны иметь больший риск прогрессирования болезни).
Кроме этого, корнеальный гистерезис может быть биомаркером для обнаружения глаукомы. Также выявлена тесная взаимосвязь между корнеальным гистерезисом и выраженностью гипотензивного эффекта от простагландинов.
Видео методики измерения внутриглазного давления - офтальмотонометрия
