Пациентам с глазными заболеваниями должна быть проведена тщательная оценка зрительных функций с использованием высокотехнологичных методов. Так, клиническое обследование дополняют специальными методиками. Электрофизиологические исследования, флуоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография будут рассмотрены в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
а) Острота зрения по Снеллену. Под остротой зрения (ОЗ) вдаль понимают минимальный угол (с вершиной в узловой точке глаза) между двумя точками, которые воспринимаются как раздельные.
Практически ее чаще всего определяют с помощью таблицы Снеллена, представляющей собой набор черных букв или символов (оптотипов) различного размера, нанесенных на белую подложку, которые обследуемому предлагается читать со стандартного расстояния (рис. 1).
Рисунок 1. Таблица для определения остроты зрения по Снеллену
Как правило, ОЗ вдаль определяют вначале с коррекцией рефракции пациента, например, в собственных очках или контактных линзах. Также для полноты обследования может быть определена ОЗ без коррекции. Вначале необходимо проводить тестирование того глаза, который видит хуже, при этом лучше видящий глаз необходимо закрыть. Важно настаивать на том, чтобы пациент назвал каждую букву, которую сможет увидеть.
• Нормальная монокулярная ОЗ составляет 6/6 по таблице Снеллена (20/20 по неметрической «английской» системе). Нормальная корригированная ОЗ у молодых обследуемых часто выше 6/6.
• Максимальная корригированная ОЗ (МКОЗ) представляет собой тот уровень ОЗ, который достигнут с оптимальной коррекцией аномалий рефракции.
• ОЗ с диафрагмой: диафрагма компенсирует эффекты рефракционных ошибок и представляет собой непрозрачный окклюдер с одним или несколькими отверстиями диаметром около 1 мм (рис. 2). Однако ОЗ с диафрагмой у пациентов с заболеваниями макулярной области, а также с помутнениями задней капсулы хрусталика может быть ниже, чем при коррекции линзами.
Если ОЗ меньше, чем 6/6 по Снеллену, необходимо повторить исследование с использованием диафрагмы.
Рисунок 2. Диафрагма
• Бинокулярная ОЗ, как правило, выше, чем монокулярная ОЗ каждого из глаз в отдельности, по крайней мере, если каждый глаз имеет примерно равную ОЗ.
б) Очень низкая острота зрения:
• Термин «счет пальцев» означает, что пациент может определить, сколько пальцев показывает врач, держа руку на определенном расстоянии от лица больного, которое, как правило,составляет 1 м (рис. 3).
Рисунок 3. Исследование остроты зрения «счет пальцев»
• Термин «движение руки» означает способность пациента определить, что врач двигает рукой непосредственно перед его лицом.
• Термин «светоощущение» означает, что пациент определяет только наличие света (например, от ручки-фонарика), но не форму осветителя или движение света. При проведении теста необходимо обеспечить тщательную окклюзию парного глаза. Если низкая ОЗ связана исключительно с помутнением оптических сред (например, при катаракте), то пациент сможет определить направление предъявляемого ему света (рис. 4).
Рисунок 4. Запись результатов оценки светоощущения (правый глаз); пациент не определяет наличие света, направленного со стороны верхнего и височного квадранта
в) Оценка остроты зрения по шкале LogMAR. Использование шкалы LogMAR позволяет нивелировать многие недостатки таблицы Снеллена и является стандартным способом оценки ОЗ при исследовательских задачах, и все чаще используется в клинической практике (табл. 1).
• LogMAR — это аббревиатура, обозначающая логарифм по основанию 10 от минимального угла разрешения (англ, minimal angle of resolution, MAR), и описывающая возможность различать элементы оптотипов. Если буква на оптотипе, соответствующему 6/6 (20/20) имеет размер в 5', а каждый из элементов оптотипа имеет размер в 1', для того чтобы различить этот оптотип, требуется MAR в 1'. Для строки 6/12 (20/40) необходим MAR в 2', а для строки 6/60 (20/200) — 10'.
• Показатель LogMAR соответствует десятичному логарифму MAR. Так как логарифм 1' равен 0, то ОЗ 6/6 соответствует значению 0,00 по LogMAR. Логарифм MAR, соответствующий 6/60 (10') составляет 1, поэтому 6/60 соответствует ОЗ 1,00 по LogMAR. Логарифм MAR, соответствующий 6/12 (2') составляет 0,301. Показатели, которые лучше, чем 6/6, имеют отрицательное значение.
• Так как размеры букв меняются с шагом в 0,1 по logMAR от строки к строке и на каждой строке имеется по 5 букв, каждую букву можно принять за 0,02. При подсчете конечного результата исследования необходимо учитывать каждую букву, которую прочел обследуемый, а исследование должно продолжаться до того момента, пока половина букв в строке не будет прочитана неверно.
г) Таблицы для оценки остроты зрения по LogMAR:
• Таблица Бейли-Лоуви (рис. 5)
о Расстояние для предъявления — 6 м.
о Каждая строка таблицы состоит из пяти букв, а расстояние между буквами и строками связано с шириной и высотой букв. Символы букв больше стремятся к прямоугольным, чем в таблице EDTRS. Буква, соответствующая 6/6, имеет высоту 5' и ширину 4'.
о Расстояние между двумя соседними буквами на строке равно ширине буквы, а расстояние между двумя соседними рядами соответствует высоте буквы более нижнего ряда.
о Соответствующие значения по шкале Снеллена и LogMAR указаны на правой и левой стороне таблицы соответственно.
Рисунок 5. Таблица Бейли-Лоуви
• Таблица ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)откалибрована для предъявления с расстояния в 4 м. В таблице использованы сбалансированные по размеру и форме оптотипы Sloan. Буквы в таблице ETDRS имеют квадратную форму, основаны на сетке 5x5, т.е. оптотип размером 5'х5' соответствует оптотипу 6/6, предъявленному с расстояния 6 м.
• Электронные таблицы созданы для определения ОЗ различными способами. Они также позволяют определять другие зрительные функции, в частности, контрастную чувствительность (см. ниже).
NB! Таблицы LogMAR часто используются в клинических исследованиях, поскольку они представляют собой наиболее точный способ определения остроты зрения.
д) Острота зрения вблизи. Острота зрения вблизи представляет собой крайне чувствительный маркер, позволяющий определить наличие заболеваний макулы. Для определения остроты зрения вблизи могут быть использованы различные тесты: от различных модификаций тестов LogMAR и ETDRS до простых тестов, связанных с предъявлением страниц специальных книг.
Книгу или таблицу предъявляют с удобного расстояния, которое отмечается отдельно. При проведении теста рефракция пациента должна быть специально корригирована с учетом возможной пресбиопии (обычно при помощи собственных очков). Отмечают наименьший по размеру прочтенный оптотип для каждого глаза, затем для обоих глаз одновременно (рис. 6).
е) Тест с положительной линзой. При некоторых состояниях может возникать временный сдвиг в сторону гиперметропии, например, вследствие элевации сенсорной сетчатки — классическим примером такого состояния может быть центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ). Добавление линзы +1,0 дптр может выявить этот феномен.
