• Прямая офтальмоскопия структур глазного дна осуществляется с помощью офтальмоскопа. Она позволяет выявить наличие не только глазных болезней, но изменений, указывающих на заболевания других органов (например, сахарного диабета, артериальной гипертензии, повышенного внутричерепного давления).
Главным преимуществом прямой офтальмоскопии является то, что эту методику можно использовать непосредственно у постели больного. Полученное изображение значительно увеличено (в 15 раз) (рис. 1).
Рисунок 1. При прямой офтальмоскопии изображение увеличено
• Прямой офтальмоскоп может быть использован для определения красного рефлекса с применением метода ретроиллюминации. Размещая линзу + 15,00 и осматривая глазное дно на расстоянии 15-20 см, возможно обнаружить помутнения в стекловидном теле и хрусталике (рис. 2).
Рисунок 2. Красный рефлекс и уплотнение передней капсулы
• Световой пучок можно использовать: для освещения роговицы, что позволяет обнаружить инородное тело; обнаружения зрачка, имеющего неправильную форму; обнаружения световых рефлексов. Некоторые офтальмоскопы имеют синий фильтр, который позволяет определить эрозии язвы роговицы после окрашивания флуоресцеином.
NB! Прямой офтальмоскоп можно использовать у постели больного. С помощью него можно получить увеличенное изображение глазного дна, однако отсутствует эффект стереопсиса, а поле обзора маленькое.
Техника:
• Предпочтительно расширить зрачок, если к этому нет противопоказаний. Тем не менее достаточно качественное изображение можно получить и с узким зрачком, если затемнить комнату и просить пациента смотреть вдаль.
• При осмотре правого глаза врач должен стоять справа от пациента, держа офтальмоскоп в правой руке. При осмотре левого глаза врач должен стоять слева от пациента, держать офтальмоскоп в левой руке и осуществлять осмотр левым глазом (рис. 3).
Рисунок 3. Техника прямой офтальмоскопии
• На шкале офтальмоскопа должно быть выбрано значение «О».
• Для того чтобы избежать отражения с поверхности роговицы, световой пучок сужают, направляя его не через центр, а по краю зрачка. Использование линейных поляризационных фильтров также может быть оправданным.
• Свободная рука исследователя должна находиться на лбу пациента.
• К пациенту приближаются медленно под небольшим углом, с височной стороны.
• После того, как световой пучок направляют через зрачок, нужно достигнуть визуализации диска зрительного нерва (ДЗН) на расстоянии 3,5 см от глаза. Если ДЗН не в фокусе, линзы офтальмоскопа поворачивают указательным пальцем до получения четкого изображения.
• У пациентов с гиперметропической рефракцией используют положительные линзы (зеленые), с миопической — отрицательные (красные).
• Осмотр ДЗН заключается в оценке его границ, цвета, элевации, состояния сосудов. Проверяют также на предмет наличия спонтанной пульсации вен. Прослеживают за ходом сосудов до видимой периферии сетчатки.
• Для того, чтобы осмотреть макулу, необходимо сфокусировать световой пучок на ДЗН, затем перемещать его темпорально на расстояние, примерно равное двум диаметрам диска. Также можно попросить пациента посмотреть на свет.
• Периферические отделы сетчатки можно осмотреть, если попросить пациента смотреть вверх, вниз и в разные стороны.
б) Биомикроскопия при помощи щелевой лампы. Для использования вместе с щелевой лампой доступно большое количество различных контактных и бесконтактных линз. Контактные линзы не следует использовать в случае, если есть подозрение на проникающее ранение глазного яблока, а также при повреждениях или инфекциях роговицы, наличии гифемы.
• Бесконтактные линзы:
о 60 D. Линзы большого увеличения оптимизированы для осмотра заднего полюса с рабочего расстояния 13 мм. При расчете диаметра диска зрительного нерва применяют поправочный коэффициент х0,88-1,0 для линзы Volk и x1,0 для линзы Nikon.
о 90 D. Широкопольная линза с меньшим увеличением и более коротким рабочим расстоянием (7 мм). Можно использовать при узком зрачке. Поправочный коэффициент х1,3 (рис. 4).
Рисунок 4. (А) Непрямая офтальмоскопия при помощи щелевой лампы; (В) вид глазного дна
о 78 D. Средние характеристики; подходит для общей практики. Корригирующий коэффициент х1,1.
о Другие линзы. Доступно также большое количество линз с другой оптической силой, предназначенных, например, для осмотра пациента с очень узким зрачком или для получения очень широкого поля обзора.
Техника. При непрямой офтальмоскопии используют выпуклые линзы большого увеличения, созданные для осмотра глазного дна с широким полем обзора. Изображение перевернуто вертикально и горизонтально. Техника включает следующее:
• ширину щелевого луча сужают до четвертой части его полного диаметра;
• освещение устанавливают под углом коаксиально с микроскопом щелевой лампы;
• осмотр начинают при малом увеличении и небольшой интенсивности освещения;
• луч устанавливают центрально так, чтобы он проходил непосредственно через зрачок пациента;
• линзу держат прямо перед роговицей, едва касаясь ресниц так, чтобы луч проходил через ее центр линзы;
• осмотр глазного дна осуществляют, перемещая джойстик и механизм вертикальной регулировки щелевой лампы, оставляя линзу неподвижной;
• детальный осмотр проводят при большем увеличении;
• для осмотра периферии сетчатки пациента просят посмотреть в соответствующую сторону.
в) Осмотр трехзеркальной линзой Гольдмана:
• Линза Гольдмана состоит из центральной линзы и трех зеркал, расположенных под разными углами. Так как кривизна контактной поверхности гониолинзы больше радиуса кривизны роговицы, необходимо использовать вязкое связующее вещество с тем же коэффициентом преломления, что и роговица. Важно знать все составляющие части линзы (рис. 5).
о Центральная часть позволяет рассматривать задний полюс в пределах 30°.
о Экваториальное зеркало (самое большое и имеющее продолговатую форму) позволяет рассматривать область от 30° до экватора.
о Периферическое зеркало (среднего размера и квадратной формы) позволяет визуализировать область между экватором и зубчатым краем.
о Очевидно, что чем меньше зеркало, тем более доступна для осмотра крайняя периферия.
Рисунок 5. Трехзеркальная линза Гольдмана
• Установка зеркала:
о Зеркало необходимо установить напротив осматриваемой области глазного дна. Для осмотра соответствующей области в точке 12 ч зеркало устанавливают на 6 ч.
о При осмотре вертикального меридиана получают изображение, перевернутое сверху вниз, но не по горизонтали, как при непрямой офтальмоскопии. Таким образом, повреждение сетчатки, расположенное слева левее 12 ч, отображается в зеркале также слева (рис. 6).
о При осмотре горизонтального меридиана изображение перевернуто по горизонтали.
Рисунок 6. (А) U-образный разрыв левее 12 ч и островок решетчатой дегенерации правее 12 ч; (В) такие же изменения, видимые через трехзеркальную линзу в положении, соответствующем 6 ч
• Техника:
о Расширяют зрачки.
о Производят разблокировку стопорного винта щелевой лампы, что позволяет менять положение осветительного прибора (рис. 7).
о Помещают в лунку контактной линзы связующее вещество (метилцеллюлозу высокой вязкости или ее эквивалент), лунку не следует наполнять более чем наполовину.
о Пациента просят посмотреть вверх, нижний край линзы помещают в нижний свод и быстро прижимают линзу к роговице, чтобы связующее вещество не успело вытечь (рис. 8).
Рисунок 8. Установка контактной линзы: (А) в нижний свод при взгляде пациента вверх; (В) положение линзы при осмотре заднего полюса
о Осветительный прибор должен всегда находиться под наклоном, за исключением случаев осмотра области глазного дна на точке 12 ч (зеркало в точке 6 ч).
о При осмотре горизонтальных меридианов (соответствующих областям 3 ч и 9 ч на глазном дне) осветительный прибор располагают по центру.
о При осмотре вертикальных меридианов (соответствующих 6 и 12 ч) осветительный прибор помещают справа или слева от центра (рис. 9).
о При осмотре косых меридианов (соответствующих 1:30 и 7:30) осветительный прибор отклоняют в правую сторону от центра, и наоборот, при осмотре области 10:30 и 4:30 — в левую (рис. 9).
Рисунок 9. Осветительный прибор наклонен и центрирован для осмотра косого меридиана, соответствующего 1:30 ч и 7:30 ч
о При осмотре различных областей периферии сетчатки луч направляют таким образом, чтобы он всегда находился под правильным углом к зеркалу.
о Для осмотра глазного дна целиком линзу поворачивают на 360° и сначала используют экваториальное зеркало, затем периферические.
о Для осмотра крайней периферии сетчатки линзу отклоняют в противоположную сторону, а пациента просят посмотреть в ту же сторону. Например, для осмотра крайней периферии, соответствующей 12 ч (зеркало в точке 6 ч) линзу отклоняют вниз, а пациента просят посмотреть вверх.
о Стекловидное тело осматривают с помощью центральной линзы с использованием вертикального и горизонтального щелевого луча.
о Производят осмотр заднего полюса.
• Склерокомпрессия на щелевой лампе может быть осуществлена при помощи трехзеркальной линзы со специальной насадкой или при помощи специально разработанной контактной линзы для зубчатого края, которая сочетает в себе зеркальную линзу, наподобие гониоскопической, с интегрированной вставкой для облегчения склерокомпрессии (например, Гольдмана 904) (рис. 10).
Рисунок 10. Диагностическая контактная линза Гольдмана 904® с насадкой для склерокомпрессии
• Различные контактные линзы главным образом подразделяются на те, которые имеют большое увеличение для качественного осмотра заднего полюса, и те, которые имеют широкий угол обзора, позволяющий наиболее доступно осмотреть область до ora serrata.
г) Бинокулярная непрямая офтальмоскопия налобным офтальмоскопом. Термин «бинокулярная непрямая офтальмоскопия» (БНО) традиционно применяется для обозначения метода с применением налобного офтальмоскопа, хотя, строго говоря, такой термин справедлив и для метода непрямой офтальмоскопии при помощи щелевой лампы.
БНО, по сравнению с биомикроскопией с щелевой лампой, позволяет не только осматривать глазное дно при наличии более выраженных помутнений оптических сред, но также упрощает осуществление склерокомпрессии. Световой пучок направляется из шлема на глазное дно, проходя через конденсорную (собирающую) линзу, которую держат на определенном расстоянии перед глазом пациента.
В результате формируется перевернутое и горизонтально повернутое стереоскопическое изображение сетчатки (рис. 11).
Рисунок 11. (А) Принцип непрямой офтальмоскопии; (В) собирающие линзы
• При БНО используются различные линзы, характеризующиеся разным диаметром и оптической силой (рис. 11). Применение линз меньшей оптической силы позволяет получить изображение с большим увеличением, но меньшим полем обзора.
Увеличение рассчитывают из оптической силы линзы, разделенной на 60. Например, линза оптической силы 20 D имеет увеличение в 3 раза. Использование желтого фильтра позволяет повысить уровень комфорта пациента при проведении исследования.
о 20 D (увеличение в 3 раза, поле обзора около 45°) наиболее часто используется для обычного осмотра глазного дна.
о 28 D (увеличение в 2,27 раза, поле обзора 53°) имеет меньшее рабочее расстояние, используется при осмотре пациента с узким зрачком.
о 40 D (увеличение в 1,5 раза, поле обзора 65°) используется в детской практике. Такая линза позволяет достичь быстрого и полноценного осмотра глазного дна и может быть также использована с щелевой лампой при необходимости большого увеличения.
о Панретинальная линза 2.2 объединяет характеристики нескольких линз: имеет увеличение, сравнимое с линзой 20 D, и поле обзора, сравнимое с линзой 28 D. Ее можно использовать при узком зрачке.
о Существуют линзы очень большого увеличения для осмотра макулы и диска зрительного нерва (например, Macula Plus® 5.5).
• Техника:
о Пациент должен быть в положении лежа на кровати или полулежа в кресле с откидной спинкой, т.е. он не должен сидеть прямо (рис. 12).
о Следует расширить зрачки. Слабое внешнее освещение обеспечивает контрастность и позволяет уменьшить интенсивность света, направляемого в глаз.
о Необходимо настроить правильное межзрачковое расстояние окуляров, луч света должен быть направлен на центр рассматриваемых структур.
о Пациент должен все время держать глаза открытыми. При необходимости веки можно осторожно развести пальцами.
о Линзу берут в руку и держат плоской стороной к пациенту.
о Пациента просят смотреть вверх, чтобы дать ему время привыкнуть к свету, сначала осматривают верхнюю периферию.
о Вначале проводят осмотр периферии глазного дна, чтобы дать время пациенту привыкнуть к свету. Пациента просят смотреть в соответствующие стороны во время обследования, например, мимо врача, что облегчает осмотр периферии сетчатки.
о При осмотре маленьких детей (например, при ретинопатии недоношенных) для поддержания глазной щели в открытом состоянии можно использовать векорасширитель, а для направления глазного яблока в нужную сторону — крючок для операций по поводу косоглазия.
Рисунок 12. Положение пациента при проведении непрямой офтальмоскопии
• Склерокомпрессия:
о Основная задача склерокомпрессии — повысить степень визуализации сетчатки кпереди от экватора. Склерокомпрессия позволяет также оценить состояние сетчатки в движении (рис. 13).
Рисунок 13. Ретинальные разрывы в отслоенной сетчатке: (А) без склеральной компрессии; (В) после склеральной компрессии
о Компрессия должна быть проведена только после выполнения базовой БНО. Техника компрессии подразумевает квалифицированную координацию движений, которая должна обеспечить не только хорошую визуализацию исследуемых структур, но и безболезненность для пациента. Для осмотра зубчатого края на 12 ч пациента просят посмотреть вниз, а склеральную компрессию осуществляют через верхнее веко по краю тарзальной пластинки (чаще всего при помощи ватной палочки) (рис. 14).
Рисунок 14. Техника склеральной компрессии: (А) положение устройства для компрессии; (В) осуществление компрессии
о Пациента просят посмотреть вверх, а область компрессии перемещают под верхний свод орбиты параллельно глазному яблоку. Взгляд врача направлен на конденсорную линзу и склеральный компрессор (рис. 14).
о Оказывают мягкое давление до появления вала. После того, как зона осмотрена, область компрессии аккуратно смещают на соседнею часть.
о Компрессию необходимо направлять по касательной к глазному яблоку, поскольку перпендикулярное давление может вызвать болезненные ощущения и даже перфорацию в случае чрезмерно тонкой склеры.
о Для того, чтобы провести осмотр на 3 и 9 ч, иногда необходима компрессия прямо на склеру, что лучше делать под местной анестезией. Компрессию также можно осуществлять на щелевой лампе с использованием контактных линз для офтальмоскопии.
д) Зарисовка офтальмоскопической картины. Если возможно, рекомендуется фотографировать изменения на глазном дне, такие как отслойка сетчатки, но чаще всего документирование ведется в виде зарисовок вручную, которые, как правило, имеют цветовое кодирование (рис. 15).
Рисунок 15. Цветовое кодирование при зарисовке глазного дна
Если обнаружена отслойка сетчатки, ее границы зарисовывают, начиная от зрительного нерва и заканчивая периферией. Отслоившийся отдел сетчатки закрашивают синим, прилегающая часть закрашивается красным. Ход сосудов сетчатки (как правило, вен) отмечают синим.
Ретинальные разрывы отмечают красным цветом с синими контурами, клапан разрыва сетчатки также отмечают синим. Истонченную сетчатку обозначают красной штриховкой с синими краями, решетчатую дегенерацию — синей штриховкой с голубыми краями, скопление пигмента — черным цветом, экссудат — желтым цветом, помутнение стекловидного тела — зеленым цветом.
Видео методика обратной офтальмоскопии для исследования глазного дна
