• Гониоскопия — это метод исследования угла передней камеры (УПК), который может быть использован в лечебных целях при проведении таких процедур, как лазерная трабекулопластика или гониотомия.
• Другие способы оценки УПК, включая оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка и высокочастотную ультразвуковую биомикроскопию (УБМ), имеют некоторые преимущества в анализе УПК, но современный клинический подход подразумевает использование этих методик как дополнительных, не способных полностью заменить гониоскопию.
NB! Гониоскопия — это незаменимая методика осмотра угла передней камеры, которую проводят у пациентов с офтальмогипертензией или глаукомой.
а) Основы оптики. УПК не может быть осмотрен напрямую через интактную роговицу, так как свет, исходящий со структур УПК, претерпевает полное внутреннее отражение от наружной поверхности прикорнеальной слезной пленки (рис. 1, сверху).
Рисунок 1. Оптические принципы гониоскопии; n — коэффициент преломления; i — угол падения
Когда пучок света проходит из среды с более высоким коэффициентом преломления в среду с более низким коэффициентом (например, из роговицы в воздух), он отражается на их границе, если угол, под которым он следует, меньше истинного «критического», размерность которого зависит от разницы коэффициента преломления этих сред (46° для интерфейса «слезная пленка — воздух»).
Этот феномен используется и при передаче сигнала по оптическому волокну, когда сигнал, отражаясь от стенок, не покидает кабеля. Поскольку коэффициент преломления гониолинзы соответствует коэффициенту преломления роговицы, она полностью обнуляет внутреннее отражение путем нивелирования интерфейса «слезная пленка — воздух», заменяя его на интерфейс «слезная пленка — гониолинза» (рис. 1, внизу).
Свет, таким образом, может быть зафиксирован при выходе из контактной линзы с помощью прямой или непрямой визуализации.
б) Дезинфекция. Линзы сначала должны быть механически очищены после использования для удаления всех частиц, потом должна быть проведена стерилизация. Рекомендованный режим обработки подразумевает замачивание линзы в 2% растворе гипохлорида в течение не менее 5 мин, после чего проводится тщательное промывание их стерильным физиологическим раствором и высушивание на воздухе.
в) Непрямая гониоскопия. В непрямых гониолинзах используется зеркало, с помощью которого отражают пучок света, исходящий из УПК, таким образом, чтобы он исходил из гониолинзы под углом меньшим, чем критический. Они позволяют получить зеркальное изображение противолежащего угла и могут быть использованы только в комбинации со щелевой лампой.
1. Некомпрессионная гониоскопия:
• Гониолинзы:
о Классическая линза Гольдмана имеет в своем составе три зеркала, одно из которых предназначено именно для гониоскопии. Некоторые гониолинзы имеют одно, два или четыре зеркала (рис. 2).
Рисунок 2. Однозеркальная линза Гольдмана
о Линзы, имеющие сходный принцип работы, но с некоторыми модификациями: Magna View, Ritch для трабекулопластики и линза Khaw для прямого осмотра.
о Поскольку радиус кривизны контактной поверхности линзы больше, чем радиус кривизны роговицы, необходимо между ними добавлять вязкое вещество, имеющее коэффициент преломления, сходный с коэффицентом преломления роговицы.
NB! Гониоскопию необходимо проводить в помещении со слабым основным освещением, поскольку размер зрачка оказывает влияние на степень закрытия угла.
• Техника:
о Важно, чтобы обследование проходило в помещении с низким уровнем освещенности.
о Размер щели лампы, а также интенсивность света должны быть уменьшены до минимума, при котором сохраняется приемлемая видимость. Нельзя направлять свет в зрачок.
о Пациента размещают сидя у щелевой лампы и объясняют, что линза коснется глаза, но это, как правило, не доставляет неприятных ощущений. Лоб должен касаться упора, оба глаза должны оставаться открытыми на протяжении исследования.
о Инстиллируют каплю местного анестетика.
о Одну или две капли вязкого вещества (например, 0,3% гипромеллозы) наносят на контактную поверхность линзы.
о Пациента просят посмотреть наверх, и линзу быстро прижимают к роговице, чтобы не допустить вытекания контактного геля. После этого пациента просят смотреть прямо.
о При непрямой гониоскопии получается обратное изображение той части УПК, которая находится напротив зеркала.
о После того, как проведена основная часть исследования и выявлены некоторые особенности УПК, увеличение интенсивности света может помочь в идентификации ее структур.
о Если часть структур закрыта складкой радужки, возможно посмотреть «за препятствие», попросив пациента несколько повернуть взор в направлении зеркала. При этом допускаются только минимальные движения глаз, поскольку в противном случае возможно смещение структур УПК и закрытый угол может представляться открытым.
о Избыточное давление, оказываемое некопрессионной линзой, сужает профиль УПК (в отличие от эффекта давления при использовании компрессионной линзы, см. ниже). Избыточное давление также приводит к образованию складок на роговице, что может повлиять на четкость обзора.
о В некоторых случаях присасывание роговицы к линзе может приводить к искусственному открытию УПК. В связи с этим необходимо избегать давления на линзу, а также избыточного оттягивания линзы, чтобы исключить непреднамеренное искажение обследуемых структур.
NB! Компрессионная гониоскопия — это методика, служащая для определения степени передних периферических синехий у пациентов с аппозиционным закрытием угла.
2. Компрессионная гониоскопия:
• Гониолинзы Цейсса, Познера и Сусмана (без рукоятки) представляют собой четырехзеркальные гониопризмы (рис. 3).
Рисунок 3. (А) Гониолинза Цейсса; (B) изображение, полученное с помощью щелевой лампы, при установке линзы на поверхность роговицы
о Контактная поверхность линзы имеет кривизну меньшую, чем у роговицы, поэтому специальные гели не используются.
о Эти линзы не стабилизируют положение глазного яблока и, как правило, не подходят для лазерной трабекулопластики.
о Эти линзы применимы для проведения компрессионной гониоскопии.
• Техника:
о Первые этапы соответствуют описанным выше для некомпрессионной гониоскопии.
о Компрессия производится путем деликатного прижимания линзы к роговице. Это приводит к попаданию внутриглазной жидкости в УПК и смещению периферических отделов радужки кзади.
о Если УПК закрыт только вследствие контакта (аппозиции) радужки и роговицы, под воздействием силы он откроется, что даст возможность осмотреть глубже лежащие отделы (рис. 4).
Рисунок 4. Компрессионная гониоскопия при аппозиционном закрытии угла: (А) полное закрытие УПК до компрессии; (B) при компрессии осмотру доступен весь УПК (стрелка) — складки роговицы имеют обыкновенный вид
о Если УПК закрыт вследствие спаечного процесса между периферическими отделами радужки и роговицей (периферические передние синехии, ППС), он останется закрыт.
о Динамическая гониоскопия может оказать неоценимую помощь при осмотре сложных для визуализации структур УПК, в частности, в различении значительно пигментированной линии Швальбе и пигментированной трабекулярной сети.
г) Прямая гониоскопия. Прямые гониолинзы сконструированы таким образом, что одна из их поверхностей имеет куполообразную форму, вследствие чего световой пучок проходит границу раздела сред «линза — воздух» под углом, меньшим, чем критический, поэтому этот световой пучок становится доступным для осмотра исследователем.
Этот подход получил название «прямого», поскольку УПК обозревается напрямую, отражения внутри линзы не происходит. Такая методика не требует щелевой лампы и осуществляется у пациента, находящегося в лежачем положении, как правило, под общей анестезией, и получила распространение в диагностике и хирургии врожденной глаукомы.
• Прямые гониолинзы: Коерре (рис. 5), Medical Workshop, Barkan и Swan-Jacob (рис. 5).
Рисунок 5. Гониолинзы: (А) схематическое изображение механизма прямой гониоскопии; (B) гониолинза Коерре; (C) гониолинза Swan-Jacob
• Техника:
о Гониоскопию проводят у пациента, находящегося в лежачем положении (необходимо иметь в виду, что при этом передняя камера несколько углубляется), с использованием операционного или ручного микроскопа или увеличительных луп.
о Эта методика не подразумевает использования щелевой лампы, поэтому увеличение, освещенность и четкость изображения несравнима с таковыми для непрямой гониоскопии.
д) Определение структур угла передней камеры. Точное определение структур УПК не всегда представляется простой задачей даже для опытных клиницистов (рис. 6).
Рисунок 6. Структуры нормального угла передней камеры: (А) схема — на врезке изображена вершина роговичного угла; (B) гониофотография — широкая линия Швальбе отмечена белой стрелкой, ниже — непигментированная трабекулярная сеть, пигментированная трабекулярная сеть, склеральная шпора и относительно слабо пигментированное цилиарное тело (отмечено черной стрелкой); (C) вершина угла роговицы при гониоскопии (стрелка показывает линию Швальбе)
• Линия Швальбе — самая передняя структура, представляющая собой беловатую или пигментированную в разной степени линию. Анатомически она отграничивает периферическую часть десцеметовой мембраны и переднюю часть трабекул. Она может быть едва различима у молодых пациентов.
Кроме того, на линии Швальбе или кпереди от нее может откладываться пигмент — линия Sampaolesi — особенно при сильно пигментированном УПК (например, при псевдоэксфолиативном синдроме). Она может иметь очертания двойной линии, где задняя часть может быть ошибочно принята за трабекулярную сеть.
• Вершину роговичного угла используют для определения локализации линии Швальбе. При использовании узкого луча щелевой лампы можно увидеть два различных линейных рефлекса: один — от внутренней поверхности роговицы, другой — от ее наружной поверхности. Последний образует дугу через корнеосклеральный интерфейс, благодаря непрозрачности склеры. Два рефлекса соединяются на вершине роговичного угла, которая совпадает с линией Швальбе (рис. 6).
• Трабекулярный аппарат располагается от линии Швальбе до склеральной шпоры, в среднем его ширина составляет 600 мкм. У молодых он выглядит как матовое полупрозрачное стекло. Нефункциональная передняя часть прилежит к линии Швальбе и имеет беловатый оттенок. Функциональная задняя пигментированная часть прилежит к склеральной шпоре и имеет серовато-голубой полупрозрачный цвет.
Пигментация трабекулярного аппарата редко встречается до пубертатного периода. С возрастом она захватывает заднюю порцию трабекулы в разном объеме, в основном в ее нижней части. Неоднородная пигментация трабекулы при подозрении на узкий УПК повышает риск интермиттирующего контакта с радужкой.
• Шлеммов канал может быть идентифицирован в углу, чаще беспигментном, как более темная линия дистальнее задней части трабекулы. В некоторых случаях в канале можно увидеть кровь, которая может быть как физиологической (при чрезмерном сдавливании эписклеральных вен гониолинзой), так и следствием низкого ВГД или повышенного давления в эписклеральных венах.
• Склеральная шпора — самая передняя проекция склеры и место прикрепления продольной мышцы цилиарного тела. Гониоскопически склеральная шпора находится сразу за трабекулярным аппаратом и выглядит как узкая белесоватая полоса, которая с возрастом желтеет.
• Цилиарное тело находится сразу за склеральной шпорой в виде розовой, бледно-коричневой или синевато-серой полоски. Его ширина зависит от места прикрепления радужки. Цилиарное тело, как правило, уже в глазах с гиперметропией и шире при миопии. Рецессия угла представляет собой заднее погружение радужки в месте ее прикрепления к цилиарному телу.
Оно может быть неразличимым в некоторых глазах из-за физиологического переднего прикрепления радужки, тем не менее следует исключить патологическое сужение угла вследствие наличия ППС — спаек между радужкой и структурами УПК.
• Отростки радужки — это небольшие обычно нитевидные продолжения передней поверхности радужки, которые прикрепляются на уровне склеральной шпоры и покрывают на различной протяженности цилиарное тело (рис. 7). Они присутствуют в трети нормальных глаз и наиболее заметны у детей и у людей с карими глазами. С возрастом отростки истончаются и исчезают. Отростки радужки не следует путать с ППС, которые, как правило, имеют переднее расположение и плотную структуру.
Рисунок 7. Отростки радужки при гониоскопии (стрелка)
• Кровеносные сосуды, которые идут радиально, к вершине угла, часто видны у здоровых обследуемых. Патологические кровеносные сосуды расходятся хаотично в различных направлениях. Принято считать, что любой сосуд, пересекающий склеральную шпору и заходящий на трабекулярный аппарат, является аномальным. Могут определяться также более крупные сосуды по всей окружности.
е) Патологические изменения:
• Периферические передние синехии:
о Первичная закрытоугольная глаукома.
о Передний увеит.
о Иридокорнеальный эндотелиальный синдром.
• Неоваскуляризация:
о Неоваскулярная глаукома.
о Гетерохромный циклит Фукса.
о Хронический передний увеит.
• Гиперпигментация:
о Вариант нормы.
о Синдром пигментной дисперсии.
о Псевдофакичная пигментная дисперсия.
о Псевдоэксфолиативный синдром.
о Тупая травма глаза.
о Передний увеит.
о Последствия острой закрытоугольной глаукомы.
о Последствия YAG-лазерной иридэктомии.
о Меланома или невус радужки или УПК.
о Пигментные эпителиальные кисты радужки.
о Невус Ота.
• Травма:
о Рецессия угла.
о Трабекулярный диализ.
о Циклодиализ.
о Инородные тела.
• Кровь в шлеммовом канале:
о Вариант нормы.
о Каротидно-кавернозное соустье и шунт твердой мозговой оболочки.
о Синдром Стерджа-Вебера.
о Обструкция верхней полой вены.
