Периферический язвенный кератит может предшествовать или следовать за появлением системных признаков. Тяжелая периферическая инфильтрация роговицы, изъязвление или истончение, необъяснимые очевидными причинами заболевания глаз, должны побудить к проведению исследования на предмет потенциально опасного для жизни системного коллагеноза или васкулита.
Механизм развития включает отложение иммунных комплексов на периферии роговицы, окклюзию эписклеральных и конъюнктивальных капилляров со вторичным высвобождением цитокинов и специализацией воспалительных клеток, регуляцию коллагеназ и снижение активности их ингибиторов. К таким системным заболеваниям относятся ниже приведенные.
• Ревматоидный артрит (наиболее распространен). Периферический язвенный кератит в 30% случаев развивается на обоих глазах и проявляется на развитой и поздней стадии РА.
• Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) — второе из распространенных системных сочетаний ПЯК. В отличие от ревматоидного артрита, осложнения со стороны глаз как первичное проявление заболевания возникают в 50% случаев.
• Другие заболевания включают узелковый полиартериит, рецидивирующий полихондрит, системную красную волчанку и болезнь Крона (рис. А).
NB! При отсутствии других поражений глаз, необходимо обследовать пациента на наличие системных аутоиммунных заболеваний.
Кератит при аутоиммунных заболеваниях: (А) инфильтрация роговицы при болезни Крона; (B) начальный периферический язвенный кератит; (C) периферическое изъязвление при ревматоидном артрите, роговица по типу «контактная линза»; (D) парацентральный язвенный кератит при ревматоидном артрите
а) Клинические проявления:
• Серповидная язва с дефектом эпителия с истончением и инфильтрацией лимба распространяется по окружности, иногда поражая и центр (рис. A, B). В отличие то язвы Мурена, процесс может распространяться, вовлекая склеру.
• Лимбит, эписклерит или склерит, как правило, присутствуют. Как и в случае с язвой Мурена, нет зоны разделения между язвенным процессом и лимбитом.
• В итоге роговица может приобретать вид контактной линзы, также может образоваться перфорация (рис. C).
• Ревматоидный парацентральный язвенный кератит представляет собой отдельный участок поражения на спокойном глазу, расположенный парацентрально, с небольшим инфильтратом (рис. D). Возможно быстрое развитие перфорации.
Наблюдается хорошая реакция на применение циклоспорина местно, при необходимости с использованием контактных линз и тканевого клея, а не системного лечения.
б) Лечение. Лечение проводится с применением системных иммуносупрессоров при сотрудничестве с ревматологом.
• Системное назначение стероидов, иногда с пульс-терапией для подавления острого воспаления, с назначением иммуносупрессивной терапии и биологических блокаторов на длительный срок.
• Местные антибиотики для профилактики при наличии дефекта эпителия.
• Тетрациклин внутрь (например, доксициклин 100 мг 1-2 раза в день) как препарат с антиколлагеназным эффектом.
• Местные стероиды могут усугубить истончение роговицы, поэтому обычно не назначаются. Исключением может являться рецидивирующий полихондрит.
• Хирургическое лечение в основном то же, что при лечении язвы Мурена, включая иссечение конъюнктивы. Применяется при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии.
