Нейротрофическая кератопатия возникает при нарушении иннервации тройничного нерва роговицы, приводящем к частичной или полной потере ее чувствительности. В дополнение к потере защитного сенсорного стимула, снижение иннервации приводит к внутриклеточному отеку, отслоению, потере бокаловидных клеток и разрушению эпителия с постоянным изъязвлением.
Причины включают хирургическую абляцию тройничного ганглия при невралгии, инсульте, опухоли, периферической нейропатии (например, при диабете) и заболеваниях глаз, таких как простой герпес и опоясывающий кератит, при которых потеря чувствительности может быть секторальной.
а) Диагностика. Необходимо полное обследование черепно-мозговых нервов.
• Признаки:
о Снижение чувствительности роговицы.
о Стадия 1 — точечная эпителиопатия в интерпальпебральном пространстве с точечными помутнениями, шероховатостью эпителия (рис. 1A).
о Стадия 2 — эпителиальный дефект большего диаметра со скрученными, утолщенными краями, плохо прилегающими к подлежащей отекшей роговице (рис. 1B).
о Стадия 3 — расплавление стромы роговицы при минимальном дискомфорте. Возможно присоединение вторичной инфекции (рис. 1C).
о Перфорация возникает редко, но может развиться стремительно, особенно при присоединении вторичной инфекции (рис. 1D).
Рисунок 1. Нейротрофическая кератопатия: (А) ранние центральные изменения эпителия; (B) обширные дефекты эпителия; (C) присоединение вторичной инфекции с выраженным истончением; (D) перфорация с пролапсом радужки
б) Лечение:
• Прекращение использования потенциально токсических препаратов (по возможности).
• Местные слезозаместители (без консервантов) для снижения симптомов сопутствующего синдрома сухого глаза. Местное применение инсулиноподного фактора роста 1, субстанции Р и нейрогенного фактора роста имеет смысл, но такие препараты не имеют широкой доступности.
• Препараты с антиколлагеназной активностью: местные (например, ацетилцистеиновая, тетрациклиновая мази) или системные (тетрациклин).
• Ценегермин — рекомбинантный человеческий фактор роста нервной ткани местного применения дает хороший ответ при умеренном (персистирующий эпителиальный дефект) или тяжелом (язва роговицы) нейротрофическом изъязвлении у взрослых. Долгосрочная эффективность неизвестна.
• Защита поверхности глаза:
о Простое заклеивание век, особенно ночью, может создать умеренную защиту.
о Птоз, индуцированный инъекциями бутулинотоксина.
о Тарзорафия: временная или постоянная, латеральная или центральная, в зависимости от основной патологии и зрительных функций.
о Терапевтическая силиконовая линза. При ее использовании необходима тщательная профилактика инфицирования.
о Амниотическую мембрану применяют в комбинации с временной центральной тарзорафией.
• Перфорация. Лечение то же, что описано ранее в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
• Восстановление иннервации из надглазничного нерва с использованием трансплантата n. suralis помогает восстановить чувствительность роговицы. Участок кожной ветви п. suralis соединяется с надглазничным нервом противоположной стороны (рис. 2).
Рисунок 2. Техника операции восстановления иннервации роговицы: (А) нейротрофическая кератопатия слева (показаны места разрезов); (B) выделение надглазничного нерва с противоположной стороны; (C, D) трансплантат п. suralis вводится под кожу и выводится на противоположную сторону в орбиту; (E) нерв расслоен и его части подшиты климбу; (F) ветви нерва накрываются подшитой конъюнктивой
Пересаженный нерв вводят под кожу и выводят в орбиту противоположной стороны (рис. 2). Нерв расщепляют и под конъюнктивой подшивают к периферическому корнеосклеральному соединению (рис. 2). Ветви нерва накрывают конъюнктивой (рис. 2). Чувствительность восстанавливается через 6-8 мес. после операции.
