Острый некроз сетчатки (ОНС) — редкий, но тяжелый некротизирующий ретинит. Обычно страдают в остальном здоровые лица. Как правило, вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) у молодых и Herpes zoster у пожилых (также возможно участие и других вирусов группы герпеса).
Прогноз неблагоприятный — более половины пациентов в конечном итоге имеют остроту зрения только 6/60 как результат ишемии сетчатки и зрительного нерва или РОС.
• Системные проявления. Имеются сообщения, что ОНС развивается после перенесенного ВПГ или одновременно с ВПГ энцефалитом и герпетической инфекцией кожи.
• Глазные проявления. Поражение вначале одностороннее, имеется затуманивание зрения и плавающие пятна. Особенностью заболевания является боль. Критерии диагностики Американского общества по увеитам следующие.
о Выраженный передний увеит и витреит (панувеит). Может быть эписклерит и склерит.
о Один или несколько отдельных очагов некроза на периферии сетчатки. Визуализируются глубокие желто-белые инфильтраты с четкими границами (рис. А). Могут обнаруживаться ретинальные геморрагии, но они, как правило, менее выражены, чем при ЦМВ-ретините.
Острый некроз сетчатки: (А) прогрессирование заболевания с вовлечением заднего полюса;
(B) некроз всей толщины сетчатки
Острый процесс стихает через 6-12 нед., оставляя после себя некротически измененную сетчатку с отложением пигмента по границе (рис. B). Вторичная РОС является главной причиной снижения зрения при этом заболевании.
о Концентрическое распространение воспалительных изменений сетчатки. Позднее вовлечение заднего полюса. Иногда развивается неврит зрительного нерва.
о Окклюзивный васкулит сетчатки, включая артериит. Может развиться преретинальная неоваскуляризация, приводящая к интравитреальным геморрагиям.
о Быстрое прогрессирование заболевания при отсутствии лечения.
а) Обследование. ПЦР-анализ стекловидного тела и/или влаги передней камеры на вирусную ДНК. Определение антител менее показательно.
б) Лечение:
• Ацикловир вводится внутривенно (15 мг/кг каждые 8 ч) в течение 10-14 дней, а затем перорально по 800 мг 5 раз в день в течение 6-12 нед. Это может ускорить разрешение острых патологических изменений в сетчатке и значительно снизить риск поражения парного глаза. Иногда требуется длительная терапия.
• Валацикловир или фамцикловир, назначаемые перорально, могут заменить ацикловир с аналогичными результатами, но лучшей переносимостью. Валацикловир перорально применяется в нагрузочной дозе 2 г 3 раза в день, затем в поддерживающей дозе перорально 1 г 3 раза в день.
• Интравитреальное введение ганцикловира или фоскарнета может улучшить прогноз.
• Системно стероиды назначаются через 24 ч после начала противовирусной терапии, особенно в тяжелых случаях.
• Лазерная ретинопексия вокруг некротизированных зон использовалась в прошлом, но она не влияет на частоту развития отслоек сетчатки, и от нее следует отказаться.
• Витрэктомия выполняется при РОС, обычно с тампонадой силиконовым маслом.
