Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) значительно распространена среди населения и не вызывает никаких общих симптомов (или минимальные) у большинства здоровых людей. ЦМВ-ретинит выявляется у пациентов с ослабленным иммунитетом по целому ряду причин.
Эта распространенная оппортунистическая глазная инфекция у больных СПИДом проявляется реактивацией при латентном инфицировании. Без лечения практически всегда приводит к серьезной потере зрения.
С момента появления APT заболеваемость и тяжесть течения ретинита снизились, хотя распространенность остается высокой отчасти из-за увеличения срока выживаемости больных СПИДом, для которых системная стероидная терапия может быть фактором риска. Существует очень сильная связь с низким содержанием CD4+.
а) Общие проявления. У людей со слабым иммунитетом может отмечаться тяжелое поражение целого ряда органов, включая легкие, ЦНС и кожу.
б) Глазные проявления:
• Проявляется снижением остроты зрения из-за поражения макулы или плавающими пятнами при витреите. Первоначально обычно заболевает один глаз. При отсутствии лечения и прогрессировании заболевания в процесс вовлекается парный глаз, оба глаза страдают у 50% больных. Медленно прогрессирующий ретинит (см. ниже) часто начинается бессимптомно с периферии и развивается в течение нескольких недель.
• Передний увеит обычно протекает в легкой форме с небольшой инъекцией или без нее.
• Катаракта обнаруживается на более поздних стадиях.
• Витреит слабо выражен, за исключением случаев восстановления иммунитета (см. ниже).
• Ретинит имеет характерный вид — в 1 или 2 зонах обнаруживается плотное белое поражение сетчатки с ретинальными геморрагиями в форме пламени («кусок пиццы», «пицца Маргарита»). Начинается на периферии (в центре — 10% случаев) и распространяется вдоль сосудистых аркад.
Периферические области, как правило, кажутся зернистыми, с небольшим количеством округлых кровоизлияний и незначительными признаками васкулита. Были выделены медленно прогрессирующая (более периферическая и менее агрессивная) и молниеносная клинические картины (рис. 1). Если в процесс вовлечена макула, то острота зрения бывает значительно снижена (рис. 1)
Рисунок 1. Цитомегаловирусный ретинит: (А) ранняя стадия ретинита; (B) медленно прогрессирующий ретинит, типичен зернистый внешний вид (стрелка) и васкулит сетчатки; (C) прогрессирующее течение с обширной макулярной экссудацией; (D) большой разрыв в заднем полюсе сетчатки с плоской ограниченной отслойкой — визуализируется футляр на сосуде, напоминающий ангиит по типу «ветка в инее»
• Неврит зрительного нерва может быть результатом распространения инфекции или первоначального поражения.
• Некроз сетчатки отмечается в зонах, где имелось активное воспаление. Он оставляет неравномерную пигментацию, атрофию и дырчатые разрывы, часто приводящие к отслоению сетчатки — основной причине снижения зрения (до 50% случаев) (рис. 1).
• Ангиит «ветка в инее» (АВИ) представляет собой выраженные футляры на сосуде, которые встречаются примерно у 6% пациентов (см. рис. 1). Это явление наблюдается и при других состояниях (см. рис. 2). Данный термин также используется для обозначения отдельного идиопатического заболевания (первичного АВИ).
Рисунок 2. Ангиит «ветка в инее» у пациента с лимфомой
• Иммунный возвратный увеит (ИВУ) — причина ограниченных зрительных функций в исходе ЦМВ-ретинита. Полагают, что он обусловлен восстановлением иммунного ответа на оставшийся вирусный антиген при применении APT. ИВУ может быть тяжелым, в некоторых случаях развивается атрофия глазного яблока.
в) Лечение. Решающее значение имеет тесная связь с врачом-инфекционистом.
• APT — основа лечения, восстанавливает врожденную способность пациента подавлять активность ЦМВИ. Прекращение противовирусного лечения целесообразно, когда количество CD4+ достигает >100-150 клеток/мкл.
• Валганцикловир представляет собой пролекарство ганцикловира. Назначается перорально и одинаково эффективно как при лечении (900 мг 2 раза в день в течение 3 нед.), так и в поддерживающих дозах (900 мг ежедневно). Нейтропения — распространенный побочный эффект, связанный с подавлением костного мозга. Его можно устранить применением филграстима (колониестимулирующего фактора гранулоцитов).
• Ганцикловир, фоскарнет и цидофовир, вводимые внутривенно, ранее были ключевыми терапевтическими агентами, но из-за выраженных побочных эффектов эти препараты отнесены к резервным.
• Интравитреальный имплантат с замедленным высвобождением ганцикловира в настоящее время используется реже, но все еще применяется при непереносимости системного лечения этим препаратом (рис. 3).
Рисунок 3. (А) Имплантат ганцикловира с замедленным высвобождением используется при лечении цитомегаловирусного ретинита — имеется сопутствующее локальное помутнение хрусталика; (B) регрессия ретинита после лечения
Он так же эффективен, как и при внутривенном введении. Продолжительность действия составляет 8 мес. Иногда может быть показано ин-травитреальное введение других лекарственных средств, таких как фомивирсен и цидофовир.
• Витрэктомия с отграничением эндолазером и тампонадой силиконовым маслом дает положительный результат в 75% случаев при отслоении сетчатки, связанном с ЦМВИ.
• Стероиды могут потребоваться для лечения ИВУ, но интравитреально и системно их следует применять с осторожностью.
• Прогноз плохой, несмотря на лечение, если в процесс вовлечена макула (рис. 3).
• Наблюдение за пациентами с низким содержанием CD4: каждые 3 мес. при <50 клеток/мкл, каждые 6 мес. при 50-100 клеток/мкл, ежегодно, при >100 клеток/мкл.
