Болезнь Бехчета (ББ) представляет собой идиопатический мультисистемный синдром, характеризующийся рецидивирующим афтозным стоматитом, язвенным поражением гениталий и увеитом. В качестве основного компонента, выступающего в патогенезе заболевания, рассматривается васкулит, поражающий артерии и вены различного калибра.
Смертность составляет 5% случаев в течение 5-10 лет с момента появления первых симптомов заболевания и связана преимущественно с кардиоваскулярными и неврологическими осложнениями. Вероятно, в основе развития воспалительного процесса лежит аутоиммунный механизм, пусковым фактором которого может выступать инфекция с развитием перекрестных антигенных реакций.
Заболевание распространенно в Турции, на Ближнем и Дальнем Востоке (соответствует древнему маршруту «Шелковый путь»), реже встречается в Европе и Северной Америке. Оно тесно связано с наличием антигена HLA-B51. Этнические группы с более высокой распространенностью ББ также имеют большее количество лиц с положительным HLA-B51. Пик начала заболеваний приходится на третье десятилетие. Полагают, что гендерные особенности зависят от этнической принадлежности.
NB! Быстро рассасывающийся гипопион в относительно спокойном глазу типичен для болезни Бехчета и увеита, обусловленного ЮИА.
а) Общие проявления. Международной группой по изучению болезни Бехчета (the International Study Group for Behcet Disease, ISGBD) в 1990 г. были установлены критерии для постановки диагноза: (а) рецидивирующие язвы в ротовой полости, появляющиеся не менее 3 раз в течение 12 мес., плюс по крайней мере еще двух из следующих признаков: (б) язвы гениталий, (в) воспаление глаза, (г) характерные кожные поражения (узловатая эритема, псевдофолликулит, акнеформные узелки, папулопустулезные изменения) и (д) патоэр-гическая реакция — появление пустулы через 24-48 ч после укола стерильной иглой (специфичность >95%, однако проба часто бывает негативной у европейцев и североамериканцев) (рис. 1).
Рисунок 1. Болезнь Бехчета: (А) большое афтозное изъязвление; (B) дерматография
Заболевание не всегда укладывается в представленные выше критерии. Дополнительные проявления.
• Сосудистые поражения: аневризмы, легочные и коронарные венозные тромбозы/тромбофлебиты.
• Артрит развивается в 30% случаев, но чаще встречается артралгия.
• Дерматография аналогична патергической реакции и свидетельствует о гиперчувствительности кожи, на которой появляются эритемные линии после поглаживания или почесывания (рис. 1).
• Неврологические поражения (5% случаев): стволовой менингоэнцефалит, тромбоз дурального синуса и церебральные аневризмы.
• Воспаление желудочно-кишечного тракта, особенно илеоцекальной области.
• Поражение печени и почек встречается довольно редко.
б) Глазные проявления. Воспаление глаз наблюдается примерно в 70% случаев, у мужчин протекает тяжелее, является первым симптомом ББ у 10% пациентов. В конечном итоге в воспалительный процесс вовлекаются оба глаза. Рецидивирующий/ремиттирующий панувеит протекает с васкулитом сетчатки, начинается остро и часто спонтанно разрешается даже без медикаментозного лечения — в этом случае имеется классическая картина поражения глаз.
Воспалительные изменения ретинальных сосудов (васкулит и окклюзия) — основная причина снижения зрения.
• ОПУ в типичных случаях — двусторонний негранулематозный. Для ББ характерен быстро рассасывающийся подвижный гипопион в сравнительно спокойном глазу (рис. 2).
Рисунок 2. Поражения глаз при болезни Бехчета: (А) гипопион в относительно спокойном глазу; (B) ретинальные инфильтраты; (C) окклюзивный васкулит; (D) терминальная стадия заболевания
• Витреит может быть тяжелым. Он выявляется в глазах с активным воспалением заднего сегмента.
• Ретинит характеризуется быстро исчезающими поверхностными белыми инфильтратами, которые, резорбируясь, не оставляют рубцов и встречаются при острых системных проявлениях ББ (рис. 2). Возможно развитие диффузного ретинита, затрагивающего более глубокие слои. В этих случаях он напоминает воспаление вирусной этиологии. Также могут развиваться экссудативные отслойки сетчатки. На периферии сетчатки, преимущественно в ее нижних отделах, можно обнаружить воспалительные отложения, аналогичные РП.
• Васкулит сетчатки — артериит, как и перифлебит (в отличие от саркоидоза, при котором поражаются только ретинальные вены), может проявляться футлярами (муфтами), периваскулярными геморрагиями и окклюзией (рис. 2). Повышенная сосудистая проницаемость способствует развитию диффузного ретинального отека и КМО.
• Гиперемия и отек диска зрительного нерва. Повышенное внутричерепное давление может привести к отеку диска зрительного нерва и атрофии зрительного нерва при ББ.
• Неоваскуляризация диска зрительного нерва и сетчатки может рассматриваться как реакция на воспаление и ишемию.
• Редкие проявления включают конъюнктивит, язвы конъюнктивы, эписклерит, склерит и офтальмоплегию при вовлечении нервной системы.
• Терминальная стадия заболевания характеризуется атрофией зрительного нерва и сетчатки, глиозом, а также наличием футляров на сосудах и их запустеванием (рис. 2). Стекловидное тело становится более прозрачным. Другие осложнения включают ЗС, катаракту, глаукому, в редких случаях отслойку сетчатки и атрофию глазного яблока. Отмечено, что у 2/з мужчин в течение 10 лет отмечается потеря зрения. Вероятно, эта цифра значительно меньше при агрессивном лечении. Среди женщин потеря зрения была примерно вдвое реже, чем у мужчин.
в) Обследование:
• HLA-B51.
• Тест патергии.
• Маркеры воспаления (С-реактивный белок, СОЭ, уровень коплемента, количество лейкоцитов) могут быть повышены.
• Скрининг на тромбофилию. У некоторых пациентов целесообразно проводить обследование на тромбофилию, чтобы исключить другие причины тромбоза.
• ФАГ позволяет обнаружить ишемические зоны сетчатки, выявить участки активного воспаления в заднем сегменте, а также следить за его активностью.
• Показатели лазерной фотометрии ПК коррелируют с данными ФАГ при оценке активности воспаления.
• Поверхностная биопсия пораженной области, аспирация синовиальной жидкости и люмбальная пункция могут использоваться для исключения других диагнозов.
• Визуализация различных систем может включать МРТ головного мозга/магнитно-резонансную ангиографию (МРА), КТ/компьютерную томографическую ангиографию (КТА), а также традиционную ангиографию для выявления зон ишемии.
г) Лечение. Основа терапии — применение иммунодепрессантов, которое ограничивается стоимостью и недоступностью во многих регионах.
• Местное назначение стероидов может быть достаточным, если (в редких случаях) нет признаков поражения заднего сегмента.
• Системная стероидная терапия в комбинации с азатиоприном (2,5 мг/кг/день) рекомендована Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism, EULAR) (методические рекомендации 2008 г. для начального лечения заднего увеита при ББ). Глюкокортикоиды отменяются постепенно. Дополнительно возможно местное назначение стероидов в инстилляциях и инъекциях. Интравитреальные инъекции стероидных препаратов нередко сопровождаются повышением внутриглазного давления. Азатиоприн может играть определенную роль в профилактике заболевания.
• Циклоспорин (2-5 мг/кг/день) или инфликсимаб в комбинации с азатиоприном и системными стероидами рекомендуется EULAR при тяжелом поражении глаз (снижение остроты зрения >2 строчек, и/или наличие ретинального васкулита, или вовлечение в процесс макулы). Основываясь на недавно проведенных исследованиях, в качестве начального лечения заднего увеита рекомендуется однократная инфузия инфликсимаба.
К проблемам, связанным с применением циклоспорина, относится гипертония, нефротоксичность и нейротоксичность, что следует учитывать при его назначении. Следует избегать использования циклоспорина у больных с поражением ЦНС, если риск осложнений выше, чем эффект от лечения тяжелого заболевания глаз. Инфликсимаб может приводить к активации туберкулеза, поэтому пациенты с положительным результатом обследования на туберкулез должны получать профилактическое лечение (например, изониазид). Интравитреальное введение инфликсимаба является новым способом лечения.
• Инфликсимаб или адалимумаб должен быть назначены как можно раньше в случаях, угрожающих зрению при болезни Бехчета (рекомендация Американского общества по увеитам).
• Интерферон альфа назначается (6 млн ME в день подкожно, затем доза постепенно снижается) в сочетании со стероидами или без них. Рекомендуется EULAR как альтернатива циклоспорину/инфликси-мабу/азатиоприну/стероидам, использование которых описано выше, при тяжелом течении заболевания. Не следует применять интерферон альфа совместно с азатиоприном (есть риск миелосупрессии).
