Онхоцеркоз поражает глаза и кожу и является второй по распространенности инфекционной причиной слепоты в мире. Это эндемичное для Африки заболевание, которое встречается и в других регионах. Характерно для саванны, где в некоторых районах более 50% взрослых ослепли из-за онхоцеркоза.
Хронический онхоцеркоз укорачивает продолжительность жизни за счет снижения резистентности к другим заболеваниям. Возбудитель заболевания — гельминт Onchocerca volvulus. Переносчик — черная мошка Simulium, которая размножается в проточной речной воде (отсюда и разговорный термин «речная слепота»).
Личинки передаются при укусах мошки, мигрируют в подкожный слой, образуя онхоцеркомы, где, превращаясь во взрослых гельминтов, воспроизводят микрофилярии (рис. 1). Выродившиеся микрофилярии вызывают интенсивную воспалительную реакцию, на которую приходится большинство клинических проявлений заболевания. Риккетсия Вольбахия симбиотически живет во взрослых гельминтах и микрофиляриях и играет важную роль в воспроизводстве последних.
Рисунок 1. Жизненный цикл возбудителя онхоцеркоза (Onchocerca volvulus)
Диагноз ставится на основании биопсии кожного среза, серологического исследования, определения антигена в слезе или моче (онхопроба) и ПЦР жидкости из очага.
а) Клинические проявления:
• Системные проявления в основном дерматологические: зуд, макулопапулезная сыпь (онходерматит) с вовлечением ягодиц и конечностей, а также зоны гипо- и гиперпигментации на голенях («шкура леопарда») (рис. 2). Расчесывание зудящих участков приводит к лихенификации. Онхоцеркомы представляют собой безболезненные подкожные узелки, которые содержат 2-3 взрослых гельминтов (рис. 2). Может развиться тяжелая лимфаденопатия с вторичной лимфедемой. Типична эозинофилия.
• Живые микрофилярии обнаруживаются в роговице, стекловидном теле и ПК — пациент в течение нескольких минут стоит лицом вниз, после чего его немедленно осматривают с щелевой лампой.
• Кератит. Точечный кератит (снежковидные помутнения) встречается у трети пациентов и представляет собой инфильтрацию вокруг мертвых микрофилярий. Начальные изменения чаще всего обнаруживаются в точках 3 ч и 9 ч в передней трети стромы. Медленно прогрессирующий склерозирующий кератит в конечном итоге может затронуть всю роговицу (рис. 3).
• Хориоретинит обычно двусторонний. Преимущественно локализуется в височной половине глазного дна. Макула вовлекается в процесс значительно позже. Иногда развивается обширный хориосклероз и атрофия (рис. 3). Предполагается, что сохраняющийся аутоиммунный ответ является причиной прогрессирующей длительно текущей хориоретинопатии, которая может сохраняться после купирования инфекции.
• Возможно острое течение неврита зрительного нерва.
б) Лечение:
• Ивермектин (бесплатно поставляется во многие страны компанией Merck) вызывает гибель микрофилярий, но не взрослых гельминтов. Минимальная длительность лечения составляет 1 год. Обычно принимается в течение нескольких лет. Существенно снижает возможность инфицирования и заболеваемость — в последнее время не было зафиксировано новых случаев заболеваний в большинстве местных общин.
Ивермектин иногда провоцирует воспаление, поэтому пациентам с микрофиляриями в ПК целесообразно рекомендовать профилактический прием преднизолона. Может вызывать токсическую энцефалопатию у пациентов с инфекцией, вызванной лоа лоа.
• Моксидектин — новый препарат, который может превосходить ивермектин.
• Доксициклин назначается по 100-200 мг в день в течение 6 нед. Действует на риккетсии Wolbachia, косвенно предотвращая развитие микрофилярий и существенно снижая их численность на длительное время. Оказывает некоторое влияние на взрослых червей и может быть полезным дополнением к ивермектину или моксидектину.
• Сурамин эффективен в отношении взрослых гельминтов. Вводится внутривенно.
• Стероиды показаны при переднем увеите.
NB! Ивермектин, принимаемый в течение года, приводит к снижению инфицированности и глазной заболеваемости при онхоцеркозе.
