Токсоплазмоз вызывается Toxoplasma gondii — облигатным внутриклеточным простейшим. Полагают, что он поражает не менее 10% взрослых в северных странах с умеренным климатом и более половины взрослых в средиземноморских и тропических странах. Кошка — основной хозяин, к промежуточным относятся мыши, домашний скот, птицы и человек.
Ооцисты выделяются с кошачьими фекалиями, а затем попадают в организм промежуточных хозяев, в том числе через загрязненную воду и припасы (рис. 1). В ходе утилизации кошачьих экскрементов они могут попасть на продукты питания. Этот способ заражения людей хорошо известен, хотя у домашних кошек низкий уровень зараженности токсоплазмозом. Брадизоит представляет собой неактивную стадию, находящуюся в состоянии покоя внутри клеток в таких тканях, как глаз, мозг и скелетные мышцы.
Рисунок 1. Жизненный цикл токсоплазмы (Toxoplasma gondii)
Употребление недоваренного мяса или яиц промежуточного хозяина также может привести к заражению. Цисты, содержащие брадизоиты, могут разрываться, освобождая тахизоиты — активную, быстро размножающуюся форму, стимулирующую воспалительную реакцию (рис. 2). Полезно инфекцию разделять на острую и длительно текущую хроническую фазы. При последней новые ретинохориоидальные рубцы могут формироваться бессимптомно в течение многих лет или десятилетий.
Рисунок 2. Toxoplasma gondii — цисты в ткани, содержащие брадизоиты
Опасный для человека путь заражения — трансплацентарная гематогенная передача инфекции плоду от беременной женщины с активным токсоплазмозом. Обычно это первичная инфекция у восприимчивого хозяина, но возможна реактивация латентной инфекции, которая встречается преимущественно у лиц с ослабленным иммунитетом. Иногда инфекция может передаваться при трансплантации органов или переливании крови.
NB! Токсоплазмоз — наиболее распространенная причина очагового ретинита, который развивается в области, непосредственно прилегающей к хориоретинальному рубцу.
а) Общие проявления токсоплазмоза. Врожденный токсоплазмоз. У матери симптомы токсоплазмоза часто отсутствуют или наблюдаются лишь незначительные проявления. Тяжесть поражения плода зависит от срока беременности на момент заражения. Как правило, более тяжелое течение отмечается при инфицировании на ранних сроках, в этом случае может наступить даже гибель плода (10% случаев врожденного токсоплазмоза).
Неврологические и висцеральные изменения могут быть очень серьезными, но часто носят субклинический характер, если заражение произошло на поздних сроках беременности. Ретинохориодит при врожденном токсоплазмозе встречается более чем у 75% пациентов, оставляя рубцы, которые обычно являются поздней случайной находкой (рис. 3).
Рисунок 3. Ретинохориоидальные рубцы при врожденном токсоплазмозе: (А) поражение макулы; (B) перипапиллярные рубцы; (C) периферический рубец
• Постнатальный, приобретенный в детстве, токсоплазмоз, вероятно, составляет более 50% случаев детского токсоплазмоза. Как и у взрослых, у восприимчивых к этой инфекции детей он обычно имеет субклиническое течение. Поражение глаз встречается часто, однако может развиться спустя годы после первоначального инфицирования.
• Приобретенный токсоплазмоз у восприимчивых к инфекции взрослых в 80-90% случаев протекает субклинически. Он проявляется общей симптоматикой — шейной лимфаденопатией, лихорадкой, недомоганием и фарингитом. Более серьезные изменения встречаются редко. У 20% больных рано развивается ретинит.
• Токсоплазмоз у пациентов с иммунодефицитом может быть приобретенным или следствием реактивации ранее имевшегося заболевания. Кроме общих симптомов может обнаруживаться менингоэнцефалит, пневмонит, ретинохориоидит и ряд других заболеваний.
б) Глазные проявления. Токсоплазмоз в 20-60% случаев является причиной всех задних увеитов в зависимости от страны, в которой проводится исследование (85% случаев в Бразилии). Реактивация может возникать из ранее имевшихся неактивных рубцов, содержащих цисты. Как правило, обнаруживается у лиц, ранее инфицированных, однако возможно появление и новой инфекции. Более половины рубцовых изменений сетчатки — следствие послеродовой инфекции.
Рецидивы воспаления обычно возникают, когда разрываются цисты и высвобождаются сотни тахизоитов, проникающих в здоровые ретинальные клетки. Глазные симптомы инфекции впервые появляются в среднем в 29 лет. Возможно, это связано со снижением специфического иммунитета. Поражение глаз в результате врожденной инфекции может быть случайно обнаружено в более позднем возрасте. Типичны наличие ретинохориоидальных рубцов, иногда повреждение желтого пятна или зрительного нерва, которые могут быть причиной снижения зрение в детстве.
• Симптомы: острое или подострое начало, поражается один глаз, появляются плавающие помутнения, расплывчатость изображения, светобоязнь.
• Расширяющийся передний увеит может быть гранулематозным или напоминать увеит при синдроме Фукса. Возможно повышение ВГД.
• Характерен одиночный воспалительный фокус — ретинит или ретинохориоидит имеют пушистые белые очаги, связанные с пигментированным рубцом («сателлитное поражение») (рис. 4). Как правило, в процесс вовлекается задний полюс.
Рисунок 4. Активный токсоплазмозный ретинит: (А) типичный «сателлитный» фокус рядом со старым рубцом; (B) 2 небольших очага; (C) выраженное помутнение стекловидного тела и симптом «фара в тумане»
• Фокусы de novo. Свежие очаги, не связанные со старым рубцом, а также мультифокальные воспалительные изменения редко встречаются у лиц, восприимчивых к этой инфекции, но часто обнаруживаются у пациентов с ослабленным иммунитетом (рис. 4).
• Витреит может быть выраженным, затрудняющим осмотр глазного дна. «Фара в тумане» — это классическое описание белого воспалительного ретинального фокуса, просматривающегося через воспалительно измененное стекловидное тело (рис. 4).
• Васкулит. Чаще в воспалительный процесс вовлекаются вены, но возможно поражение и артерий.
• Отек диска зрительного нерва встречается довольно часто.
• Обширное и молниеносное поражение сетчатки, как правило, встречается у лиц с ослабленным иммунитетом. У таких больных оно чаще бывает двусторонним, его трудно отличить от вирусного ретинита.
• Ретинохориоидит в острой фазе приобретенного токсоплазмоза может отсутствовать, а активность проявляется передним увеитом, витреитом и васкулитом сетчатки. Типичные ретинальные рубцы формируются позднее.
• Нейроретинит, подобный тому, который отмечается при болезни кошачьих царапин, встречается редко. Может быть проявлением острой приобретенной инфекции, а не признаком активации уже существующей.
• Точечное токсоплазмозное поражение наружной сетчатки — атипичное проявление инфекции, характеризующееся скоплениями небольших (диаметром 25-75 мкм) серо-белых фокусов. Как правило, встречается у более молодых пациентов.
• Снижение остроты зрения. Причины необратимого снижения зрения (до 25% случаев) — это воспалительные фокусы и отек в макуле, поражение зрительного нерва, окклюзии ретинальных сосудов, серозная, регматогенная или тракционная отслойка сетчатки и поздняя вторичная хориоидальная неоваскуляризация (рис. 5).
Рисунок 5. Редкие осложнения токсоплазмозного ретинита: (А) периартериит с окклюзией ветви ретинальной артерии; (B) ФАГ показывает обширную зону отсутствия перфузии в заднем полюсе; (C) серозная отслойка макулы (показана стрелками); (D) ФАГ фотографии В показывает гиперфлуоресценцию из-за накопления красителя; (E) хориоидальная неоваскуляризация, прилегающая к старому рубцу; (F) ФАГ фотографии E показывает гиперфлуоресценцию этой зоны
• Выздоровление лиц, восприимчивых к инфекции, обычно наступает спонтанно в течение 6-8 нед., но помутнения в стекловидном теле могут рассасываться дольше. Воспалительный фокус замещается атрофическим рубцом с четкими границами и краевой пигментацией (рис. 6).
Рисунок 6. Динамика токсоплазмозного ретинита: (А) умеренная активность; (B) через 3 мес. после лечения антибиотиками
• Рецидивирование. Среднее количество обострений составляет 2,7 на одного пациента. В течение 5 лет более половины пациентов имеют рецидив заболевания.
в) Обследование. Диагноз обычно устанавливается на основании результатов клинического обследования.
Серология. Антитела к токсоплазме IgG обнаруживаются в сыворотке крови в течение 1-2 нед. после первоначального инфицирования и указывают на контакт организма с возбудителем в прошлом, что является косвенным доказательством, подтверждающим клинические подозрения. Однако положительная реакция встречается часто, что связано с распространенностью инфекции — не менее трети лиц в большинстве популяций. Положительная реакция на антитела IgM обычно означает, что инфекция была приобретена в течение последнего года.
Их наличие помогает отличить острую (недавно приобретенную) инфекцию от хронической. Обследование тем более важно, если во время беременности появляется подозрение на вновь приобретенную инфекцию. Иногда положительные IgM определяются при персистенции возбудителя или его реактивации после ранее перенесенной инфекции.
• ПЦР используется при исследовании внутриглазной жидкости. Отличается различной чувствительностью (16-67%), но высокой специфичностью и может быть диагностически значимой в сложных клинических случаях. Результаты исследования влаги передней камеры и стекловидного тела вероятно будут одинаковыми.
• Оценка антител во внутриглазной жидкости.
Расчет соотношения (коэффициент Гольдмана-Витмера) специфического IgG в водянистой влаге и в сыворотке крови представляется достаточно чувствительным (48-90%) исследованием.
• Методы визуализации. ОКТ позволяет выявить макулярный отек. Ультразвуковое В-сканирование используется для исключения отслойки сетчатки при тяжелом витреите, a FAF может облегчить наблюдение за течением воспалительного процесса.
г) Лечение. Активную форму глазного токсоплазмоза лечат антибиотиками, ни один из которых не имеет существенного преимущества, если оценивать итоговую остроту зрения, размер очага или частоту рецидивов. Полное удаление паразитов невозможно. Однако реально добиться снижения их активности и способности к размножению, что ведет к уменьшению размера ретинохориоидального рубца.
Используемые лекарственные средства потенциально могут вызвать серьезные побочные эффекты и, поскольку обычно происходит спонтанное разрешение воспалительного процесса, лечение назначается не в каждом случае. Показания для назначения терапии включают угрожающее зрению поражение макулы, папилломакулярного пучка, головки зрительного нерва или крупного кровеносного сосуда, тяжелый витреит и иммунодефицитные состояния. Лечение обычно продолжается 4-6 нед., а полное купирование активных изменений происходит в течение 4-6 мес.
Лечение противомикробными препаратами врожденного токсоплазмоза у новорожденных в течение 1 года снижает частоту развития ретинохориоидальных рубцов в дальнейшем.
• Преднизолон (1 мг/кг) назначается сразу, доза уменьшается в зависимости от клинического ответа. Всегда применяется совместно со специфическим антитоксоплазмозным препаратом, чаще всего пириметамином в сочетании с сульфадиазином (классическая или тройная терапия, иногда дополняемая клиндамицином). Некоторые специалисты назначают стероиды через 24-48 ч после начала антимикробной терапии. С особой осторожностью стероиды следует применять системно у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Детям следует ввести вакцину против ветряной оспы, если они не переносили это заболевание.
• Пириметамин считается очень эффективным препаратом. Является антагонистом фолиевой кислоты. Его сначала назначают в нагрузочной дозе 75-100 мг в течение 1-2 дней, затем по 25-50 мг ежедневно в течение 4 нед. в сочетании с пероральным приемом фолиниевой (не фолиевой) кислоты — 5 мг 3 раза в неделю для предотвращения развития тромбоцитопении, лейкопении и дефицита фолиевой кислоты. Для контроля следует проводить еженедельные анализы крови.
При синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) пириметамин, как правило, не применяется или используется в более низкой дозе, что связано с возможностью предшествующей миелосупрессии, а также антагонистическим действием зидовудина при сочетании этих препаратов.
• Сульфадиазин назначают по 1 г 4 раза в день в течение 3-4 нед., обычно в комбинации с пириметамином. Побочные эффекты сульфаниламидов включают образование камней в почках, аллергические реакции и синдром Стивенса-Джонсона.
• Интравитреальное введение клиндамицина (1 мг) и дексаметазона (400 мкг) может быть столь же эффективным, как и тройная терапия при реактивации инфекции. Обычно необходимы 2-3 инъекции (с интервалом в 2 нед.). Такое лечение показано при рецидивирующей инфекции во время беременности, но, как правило, не используется в виде монотерапии при иммунодефицитных состояниях, при недавно приобретенном (IgM-положитель-ном) токсоплазмозе, так как системная терапия обладает превосходным эффектом.
Следует избегать интра- и периокулярного введения длительно действующих стероидных препаратов, таких как триамцинолон, в связи с тем, что имеются сообщения о неконтролируемом прогрессировании воспалительного процесса после их использования.
• Азитромицин применяется ежедневно в дозе 250-500 мг. Полученные результаты указывают на снижение частоты рецидивов ретинохориоидита. Назначение этого лекарственного средства в комбинации с пириметамином, фолиниевой кислотой и преднизолоном представляет собой новую перспективную схему лечения. Азитромицин может быть с успехом заменен кларитромицином.
• Ко-тримоксазол (триметоприм 160 мг/сульфаметоксазол 800 мг) назначается 2 раза в день в сочетании с преднизолоном и является недорогой и лучше переносимой, но менее эффективной комбинацией, чем классическая терапия.
• Клиндамицин назначается в дозе 300 мг 4 раза в день. Может дополнять тройную терапию (см. выше) или использоваться вместо пириметамина. Из побочных эффектов следует выделить возможность развития псевдомембранозного колита.
• Атоваквон теоретически должен действовать на брадизоиты, находящиеся в цистах, но, по-видимому, не предотвращает рецидивы in vivo. Дозировка препарата составляет 750 мг 2-4 раза в день.
• При переднем увеите применяются стероиды местно и мидриатики.
• Антимикробная поддерживающая терапия проводится у пациентов с ослабленным иммунитетом.
• Беременность. Лечение рецидивирующего глазного токсоплазмоза во время беременности должно подбираться тщательно и начинать его следует только в случае крайней необходимости, так как некоторые из рассмотренных выше препаратов могут нанести вред плоду. При реактивации заболевания может потребоваться интравитреальная терапия (см. выше) или системное лечение азитромицином, клиндамицином и, возможно, преднизолоном.
Специфическая терапия для предотвращения передачи инфекции плоду обычно не проводится, за исключением случаев недавно приобретенного токсоплазмоза, когда требуется срочное лечение у специалиста. Применяют спирамицин в качестве монопрепарата или в комбинации с другими средствами.
