а) Наследственная оптическая нейропатия Лебера. Наследственная оптическая нейропатия Лебера (НОНЛ) — это редкое заболевание, проявляющееся дегенерацией ганглиозных клеток, которая обычно захватывает папилломакулярный пучок.
Заболевание наследуется по материнской линии и развивается при наличии точечных мутаций митохондриальной ДНК, наиболее часто (50-90%) в нуклеотидной позиции 11778 (G-А) в гене MT-ND4.
Заболевание обычно поражает мужчин в возрасте от 15 до 35 лет, хотя в нетипичных случаях могут страдать женщины и лица в возрасте от 10 до 60 лет. Поэтому диагноз НОНЛ следует принимать во внимание в любом случае двусторонней оптической нейропатии независимо от возраста пациента.
1. Диагностика:
• Симптомы. Как правило, развивается острая или подострая выраженная односторонняя (50%) потеря центрального зрения при отсутствии болевого синдрома. В случаях первоначально одностороннего поражения парный глаз вовлекается в течение нескольких недель или месяцев.
• Клинические признаки во время острой стадии часто незаметны, их легко пропустить. У некоторых пациентов может сохраняться полностью нормальный ДЗН.
о Цветоощущение чаще всего незначительно снижено.
о Часто наблюдается относительный афферентный зрачковый дефект.
о В типичных случаях отмечается гиперемия ДЗН и размытость его границ (рис. 1).
Рисунок 1. Наследственная оптическая нейропатия Лебера: (А) острая стадия, гиперемия и отек диска с нечеткими границами; (B) выраженная телеангиэктатическая микроангиопатия; (C) атрофия зрительного нерва в поздней стадии
о Расширенные капилляры на поверхности диска, которые могут распространяться на сетчатку (телеангиэктатическая микроангиопатия) (рис. 1).
о Отек перипапиллярного слоя нервных волокон (псевдоотек).
о Расширение и извитость сосудистой сети в области заднего полюса.
о Впоследствии телеангиэктазии и псевдоотек ДЗН регрессируют, развивается выраженная атрофия зрительного нерва с наиболее тяжелым поражением нервных волокон папилломакулярного пучка (рис. 1).
о Телеангиэктатическая микроангиопатия может развиваться у родственников женского пола бессимптомно.
о Парадоксальным образом реакции зрачков на свет могут оставаться достаточно живыми.
• НОНЛ плюс относится к редким вариантам с дополнительными проявлениями, такими как нервно-мышечная дисфункция.
• Прогноз неблагоприятный, хотя иногда даже через много лет зрение может в некоторой степени восстановиться. У большинства пациентов развивается стойкая двусторонняя потеря зрения с конечной ОЗ 6/60 или менее. Мутация 11778 ассоциируется с худшим прогнозом.
• ОКТ. У пациентов наблюдается перипапиллярное истончение сетчатки. У бессимптомных носителей часто выявляется утолщение СНВС различной степени выраженности в височной части, возможно, из-за компенсаторного накопления митохондрий.
NB! Следует проводить генетическое тестирование на определение наследственной оптической нейропатии Лебера всем пациентам с двусторонней оптической нейропатией неясной этиологии.
• Дефекты поля зрения обычно представлены центральными или центроцекальными скотомами с сохраненным периферическим зрением.
• ФАГ показывает отсутствие просачивания красителя из микрососудов или в области диска.
• Генетическое тестирование проводится с целью выявления трех самых часто встречающихся мутаций.
2. Лечение:
• За исключением воздействий симптоматического характера, таких как использование вспомогательных устройств для слабовидящих, лечение обычно неэффективно.
• Различные витамины и кофакторы, идебенон, креатин и др. были апробированы с переменным успехом. Назначение одного или нескольких из этих препаратов может быть оправданным на ранних стадиях заболевания или до вовлечения в патологический процесс парного глаза. Вопреки очевидному, имеются сведения о том, что применение витамина В12 в виде цианокобаламина (но не гидроксокобаламина) ухудшает результаты лечения.
• Следует избегать дефицита микронутриентов, особенно витамина В12.
• Не рекомендовано курение и чрезмерное употребление алкоголя (с целью минимизировать влияние митохондриального стресса).
• Идебенон, по-видимому, выступает в роли нейропротектора при данном состоянии. Генная терапия находится в стадии активного изучения.
б) Другие наследственные оптические нейропатии (атрофии). Редкие заболевания из этой гетерогенной группы характеризуются в первую очередь двусторонней атрофией зрительного нерва. Эффективных методов не существует, однако могут быть использованы способы, описанные выше при НОНЛ.
в) Доминантная атрофия зрительного нерва (атрофия зрительного нерва типа Кьер, атрофия зрительного нерва 1-го типа):
• Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это наиболее распространенная наследственная оптическая нейропатия, частота встречаемости составляет около 1:50 000. Возникает вследствие мутации в гене ОРА1 на хромосоме, определяющей митохондриальную дисфункцию. Имеются сообщения о других генах, отвечающих за развитие заболевания, были зарегистрированы Х-сцепленные и аутосомно-рецессивные (РАП) формы.
При доминирующих формах обычно наблюдается высокая пенетрантность, но переменная экспрессивность.
• Заболевание дебютирует, как правило, в детстве с внезапной потери зрения. Обычно существует семейный анамнез, но течение заболевания может быть различным даже у представителей одной семьи.
• Атрофия зрительного нерва может быть слабо-выраженной с височной стороны или диффузной (рис. 2). Возможно увеличение экскавации.
Рисунок 2. Наследственная атрофия зрительного нерва: (А) побледнение височной половины диска с обеих сторон; (B) двустороннее диффузное побледнение диска
• Прогноз вариабелен (ОЗ в финале заболевания 6/12-6/60). Характерно очень медленное прогрессирование заболевания на протяжении десятилетий.
• Системные нарушения. У 20% пациентов развивается нейросенсорная тугоухость. Другие симптомы встречаются реже.
г) Синдром Бера:
• Тип наследования АР. У гетерозиготных индивидуумов могут наблюдаться лишь минимальные проявления.
• Заболевание начинается с ухудшения зрения в раннем детстве.
• Характерна диффузная атрофия зрительного нерва.
• Прогноз вариабелен, с умеренной или тяжелой потерей зрения и нистагмом.
• Системные нарушения включают спастическую походку, атаксию и умственную отсталость.
д) Синдром Вольфрама. Синдром Вольфрама также называют DIDMOAD (несахарный диабет, сахарный диабет, атрофия зрительного нерва и глухота).
• Наследование. Выделяют три генетические формы, вызванные различными мутациями в генах: WFS1 (синдром Вольфрама 1 -го типа), CISD2 (синдром Вольфрама 2-го типа) и, вероятно, форма, вызванная мутацией митохондриальной ДНК, с АР, АД наследованием или с митохондриальным механизмом передачи по материнской линии.
• Заболевание начинается обычно в возрасте от 5 лет до 21 года. Сахарный диабет, как правило, является первым проявлением, за которым следуют нарушения зрительных функций.
• Диффузная и тяжелая атрофия зрительного нерва может сопровождаться экскавацией ДЗН.
• Прогноз, как правило, неблагоприятный (финальная ОЗ < 6/60).
• Системные нарушения (помимо DIDMOAD) очень вариабельны, по-видимому, из-за генетической гетерогенности. Могут включать аносмию, атаксию, судороги, умственную отсталость, низкий рост, эндокринные аномалии и увеличение уровня белка спинномозговой жидкости. Продолжительность жизни обычно существенно сокращается.
