Каротидно-кавернозное соустье представляет собой сообщение между сонной артерией и кавернозным синусом с повышением венозного давления в синусе и структурах, которые дренируются через него.
Глазные проявления возникают в результате венозного и артериального застоя вокруг глаза и орбиты, повышения давления в эписклеральных венах и понижения артериального притока к черепно-мозговым нервам внутри кавернозного синуса.
Каротидно-кавернозное соустье может быть прямым и непрямым.
• Прямое соустье представляет собой шунт с высокой скоростью кровотока, при котором кровь из сонной артерии попадает напрямую в кавернозный синус через дефект стенки интракавернозного участка внутренней сонной артерии в результате травмы (75%), в том числе хирургической, спонтанного разрыва интракавернозной аневризмы или атеросклеротически измененного участка сонной артерии.
Последнее состояние чаще возникает у женщин-гипертоников среднего возраста; скорость кровотока при спонтанном соустье обычно ниже.
• При непрямом каротидно-кавернозном соустье (шунт твердой мозговой оболочки) интракавернозный участок внутренней сонной артерии интактен. Артериальная кровь попадает в кавернозный синус не напрямую, а по менингеальным ветвям наружной и внутренней сонных артерий.
Клинические проявления выражены меньше, чем при прямом соустье, поэтому это заболевание может остаться невыявленным. Причиной обычно является спонтанный разрыв атеросклеротически измененной артерии или врожденной мальформации, который может произойти при небольшой травме или напряжении.
а) Диагностика:
• Клинические проявления прямого соустья. Начальные признаки могут появиться спустя дни или недели после травмы головы классической триадой: пульсирующий экзофтальм, хемоз и свистящий шум в голове.
• Клинические проявления непрямого соустья. Постепенное покраснение одного или обоих глаз за счет застоя в сосудах.
• Симптомы прямого соустья:
о Внезапная потеря зрения может быть вызвана сопутствующим повреждением глазного яблока или зрительного нерва при травме головы.
о В последующем снижение зрения происходит вследствие экспозиционной кератопатии, вторичной глаукомы, окклюзии ЦВС, ишемии переднего сегмента или ишемической оптической нейропатии.
о Симптомы обычно появляются на стороне соустья, но могут быть двусторонними и даже контралатеральными за счет связи между кровотоками обоих кавернозных синусов.
о Выраженная эпибульбарная инъекция (рис. 1).
о Хемоз, часто геморрагический, особенно на ранних стадиях (рис. 1).
Рисунок 1. Каротидно-кавернозное соустье: (А) выраженная эпибульбарная инъекция у пациента с установленным диагнозом прямого каротидно-кавернозного соустья; (B) геморрагический хемоз при остром прямом соустье; (C) умеренная эпибульбарная инъекция при непрямом соустье; (D) штопорообразный сосуд конъюнктивы
о Пульсирующий экзофтальм в сочетании с шумом и трепетанием, которые исчезают при передавливании ипсилатеральной сонной артерии на шее.
о Повышение внутриглазного давления за счет повышения давления в эписклеральных венах и застоя в орбите, иногда в результате закрытия угла передней камеры.
о Ишемия переднего отрезка глаза проявляется отеком эпителия роговицы, присутствием клеток и взвеси во влаге передней камеры, в тяжелых случаях — атрофией радужки, развитием катаракты и рубеозом радужки.
о Птоз вследствие пареза III черепного нерва.
о Офтальмоплегия имеет место в 60-70% случаев за счет повреждения глазодвигательных нервов при травме, интракавернозной аневризмы сонной артерии или самого соустья. Наиболее часто страдает отводящий нерв из-за его свободного расположения внутри кавернозного синуса.
Третий и четвертый нервы локализуются в латеральной стенке синуса и повреждаются реже. Пропитанные кровью и отечные экстраокулярные мышцы также обуславливают ограничение подвижности.
о На глазном дне: определяют застойный диск зрительного нерва, расширенные вены и интраретинальные кровоизлияния из-за венозного застоя и нарушения кровотока в сетчатке. Редко встречаются кровоизлияния в стекловидное тело.
• Симптомы непрямого соустья:
о Расширение эпибульбарных сосудов выражено меньше, чем при прямом соустье (рис. 1).
о Повышенная пульсация глазного яблока, лучше заметная при аппланационной тонометрии за щелевой лампой.
о Штопорообразно извитые эпибульбарные вены появляются на более поздних стадиях (рис. 1). Они не патогномоничны и могут быть нормой.
о Повышенное внутриглазное давление, часто двустороннее, но более высокое на стороне соустья.
о Экзофтальм и шум, если присутствуют, то выражены слабо.
о Офтальмоплегия вследствие паралича отводящего нерва или отека экстраокулярных мышц отмечается в более тяжелых случаях.
о Картина глазного дна может быть нормальной или характеризоваться умеренным расширением вен. На поздних стадиях извитость вен, как и в случае с сосудами конъюнктивы, не является патогномоничным признаком.
• Обследование. На КТ и МРТ видны проминирующая верхняя глазная вена и диффузное утолщение экстраокулярных мышц, однако эти изменения характерны только для прямого соустья (рис. 2). Доплеровское исследование кровотока в орбите может показать аномальный ток крови, особенно в верхней глазной вене.
Рисунок 2. КТ при прямом каротидно-кавернозном соустье: (А) аксиальная проекция — увеличение верхней глазной вены справа; (B) коронарная проекция — увеличение экстраокулярных мышц справа
Для точного установления диагноза необходима ангиография с селективным введением контрастного вещества, особенно при небольших дуральных фистулах, хотя МР- и КТ-ангиография также могут помочь установить диагноз.
б) Лечение. Глазные осложнения могут потребовать специфических подходов к лечению помимо непосредственного лечения соустья. Консультация невролога необходима на ранних стадиях, даже если проявления незначительны, поскольку некоторые варианты фистул (например, венозный дренаж в кортикальные сосуды) несут высокий риск возникновения инсульта.
• Прямое соустье. В большинстве случаев каротидно-кавернозное соустье не угрожает жизни, наибольшему риску подвержен глаз. Операция показана, если не происходит самостоятельного закрытия фистулы в результате тромбоза кавернозного синуса. По сравнению со спонтанным соустьем посттравматическое соустье реже закрывается самостоятельно из-за более высокой скорости кровотока.
Лечение заключается в трансартериальном доступе с целью восстановить целостность артерии (спираль) или закрыть просвет синуса (спираль, баллон и др.) (рис. 3). Редко прибегают к краниотомии для восстановления целостности артерии.
Рисунок 3. Спиральная эмболизация при прямом каротидно-кавернозном соустье: (А) ранняя артериальная фаза ангиографии — заполнение кавернозного синуса (стрелка) и верхней глазной вены (указатель стрелки); (B) после установки спирали в кавернозном синусе — соустье закрыто и ретроградный ток в верхней глазной вене отсутствует
• Непрямое соустье. При необходимости используют трансвенозный доступ для окклюзии синуса. Иногда происходит самостоятельное закрытие или тромбоз (до 50% случаев). Вероятность этого, по некоторым данным, повышает переменная компрессия сонной артерии под надзором специалиста.
