Ювенильная ксантогранулема глаза у ребенка (juvenile xanthogranuloma, JXG)
Ювенильная ксантогранулема (juvenile xanthogranuloma, JXG) — заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся аномальной пролиферацией нелангергансовых гистиоцитов. Так же как и гистиоциты Лангерганса, эти клетки, вероятно, являются подтипом дендритных клеток. Обычно это доброкачественное заболевание кожи младенцев и маленьких детей, склонное к спонтанному регрессу.
Оно чаще встречается у детей с нейрофиброматозом 1 типа (NF1) и может быть первым проявлением этого расстройства. Одновременное сочетание ювенильной ксантогранулемы и нейрофиброматоза 1 типа увеличивает риск развития ювенильного миеломоноцитарного лейкоза в 20-30 раз, хотя необходимость скрининга этой группы пациентов все еще вызывает споры. Иногда изменения кожи сочетаются с поражением глаз, но поражение глаз может развиваться и при отсутствии изменений кожи. Поражение внутренних органов и костей наблюдаются реже, чем при лангергансоклеточном гистиоцитозе.
а) Гистология ювенильной ксантогранулемы. При ювенильной ксантогранулеме опухоль образована смесью лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов, гигантских клеток и немногочисленных эозинофилов. Отличительным гистологическим признаком является наличие гигантских клеток Touton, у которых окруженное пенистой цитоплазмой кольцевидное ядро ограничивает зону эозинофильной цитоплазмы. Важным электронным микроскопическим признаком является отсутствие в гистиоцитах гранул Лангерганса (Birbeck), что отличает эти изменения от изменений при лангергансоклеточном гистиоцитозе.
При иммуногистохимическом исследовании ювенильная ксантогранулема оказывается положительной при окрашивании виментином, CD68 и фактором ХШа и негативной на протеин S100, что помогает отдифференцировать эту патологию от других гистиоцитарных пролиферативных состояний.
б) Поражение глаз. Ювенильная ксантогранулема развивается преимущественно в младенческом и младшем детском возрасте; в серии Zimmerman 85% пациентов с поражением глаз были младше одного года, 64% — младше восьми месяцев. Также поражения глаз развиваются и у новорожденных. Изредка поражения глаз встречаются и во взрослом возрасте. В большинстве случаев поражение одностороннее, хотя описано несколько случаев двусторонних поражений.
Изменения кожи носят доброкачественный характер и часто исчезают самостоятельно, тогда как поражение глаз может вызывать глаукому и ухудшение зрительных функций вследствие повреждения зрительного нерва или амблиопии; однако поскольку из тысячи пациентов с ювенильной ксантогранулемой кожи болезнь осложняется поражением глаз лишь у трех или четырех, скрининговое офтальмологическое обследование всем пациентам не показано. Обследование органа зрения целесообразно проводить только детям с изменениями кожи в возрасте младше двух лет, поскольку в этой группе отмечается максимальный риск поражения глаз.
В большинстве случаев наблюдается инфильтрация радужки, также в процесс могут вовлекаться цилиарное тело, или, редко, сосудистая оболочка и сетчатка. Изредка ювенильная ксантогранулема у детей может манифестировать под маской увеита при отсутствии изменений кожи. Обычно в одном глазу младенца визуализируется локализованное или диффузное желтое, или рыхлое белое образованиерадужки, часто сопровождающееся гифемой. Обычно развивается глаукома с отеком роговицы, светобоязнью, увеличением глаза и перикорнеальной инъекцией. Может наблюдаться увеит с желтоватой (ксантохромной) опалесценцией. В некоторых случаях гетерохромия радужки является единственным проявлением заболевания.
Хотя обычно поражение радужки имеет желтый или кремово-белый цвет, иногда оно может быть интенсивно васкуляризовано и ошибочно приниматься за гемангиому. Дифференциальный диагноз спонтанной гифемы у детей включает в себя:
1. Травма (недиагностированная или вследствие жестокого обращения с ребенком).
2. Опухоль (ретинобластома, диктиома, лангергансоклеточный гистиоцитоз, лейкоз, нейробластома)
3. Рубеоз (вторичный, на фоне ретинопатии недоношенных, дисплазии сетчатки, персистирующего гиперпластического первичного стекловидного тела.
4. Артериовенозная мальформация радужки.
а - Ювенильная ксантогранулема. Гигантские клетки Touton.
б - Ювенильная ксантогранулема.
При гониоскопии определяется заполненный желтоватой тканью ксантогранулемы угол передней камеры.
Также это видно на прямом изображении справа внизу.
б) Лечение ювенильной ксантогранулемы. При изменениях кожи в сочетании с поражением радужки диагноз ювенильной ксантогранулемы подтверждается при биопсии кожи. При отсутствии кожных изменений типичные гистиоциты могут выявляться в водянистой влаге, забранной через парацентез. Следует по возможности воздержаться от диагностической биопсии радужки из-за риска кровотечения.
Для лечения поражения роговицы предложено несколько различных методов, в том числе местное и системное применение стероидов, лучевая терапия и хирургическое удаление. Из-за высокого риска кровотечения после иссечения, более предпочтительным является медикаментозное лечение. Для стимуляции ремиссии мы рекомендуем назначать короткие курсы стероидов местно, субконъюнктивально и/или системно, а при повышении внутриглазного давления в сочетании с местными бета-блокаторами или ингибиторами карбоангидразы. В случаях отсутствия эффекта от применения стероидов, может потребоваться лучевая терапия (в дозе, не превышающей 500 сГр).
в) Поражения зрительного нерва и сетчатки. Wertz et al. описали 20-месячного младенца с гетерохромией радужки при отсутствии изменений кожи. Геморрагический инфаркт сетчатки сопровождался рубеозом. При гистологическом исследовании энуклеированного глаза выявлена массивная инфильтрация гистиоцитами зрительного нерва, его диска, сетчатки и сосудистой оболочки. Присутствовали гигантские клетки Touton, являющиеся диагностическим признаком ювенильной ксантогранулемы.
г) Эпибульбарные поражения. Изменения конъюнктивы, эписклеры и роговицы при ювенильной ксантогранулеме встречаются нечасто и проявляются в виде лимбального узелка желтого, оранжевого или розового цвета. Он может разрастаться по поверхности или вокруг роговицы, его рост может сопровождаться прорастанием внутрь глазного яблока. Также такие поражения могут выглядеть как желтоватая или желтовато-розовая субконъюнктивальная масса, которую можно ошибочно принять за субконъюнктивальную лимфому. Зачастую новообразования постепенно регрессируют, в таких случаях требуется лишь наблюдение.
Растущие новообразования можно лечить так же, как и поражения сосудистой оболочки, местными или системными стероидами, либо даже лучевой терапий. При иссечении новообразований кровотечение редко бывает интенсивным; возможны рецидивы.
д) Поражения вспомогательных органов глаза при ювенильной ксантоганулеме. Первичные типичные поражения кожи — плотные папулы от желтого до красновато-коричневого цвета. Позже они становятся мягче и изменяют цвет на оранжевый или желто-коричневый. Поскольку для них характерна локализация на шее, лице и туловище, не удивительно, что они нередко появляются на веках. Иногда один элемент на веке является единственным проявлением ювенильной ксантогранулемы и для диагностики необходимо выполнение биопсии. Узелки обычно регрессируют спонтанно в течение года, но изредка сохраняются в течение нескольких лет.
Поражение глазницы при ювенильной ксантогранулеме встречается нечасто, но у младенцев оно может вызвать односторонний экзофтальм. Большинство случаев дебютирует в течение первого полугода жизни, часто при отсутствии изменений кожи. Описана ювенильная ксантогранулема слезной ямки, объемное образование вызвало обструкцию носослезного протока у двухлетнего ребенка. Возможна инфильтрация экстраокулярных мышц, вызывающая рестриктивное косоглазие. В отличие от лангергансоклеточного гистиоцитоза деструкция кости не характерна, но все же может наблюдаться.
Хорошо описаны внутричерепные поражения, их клиническое течение варьирует от спонтанного регресса до прогресса заболевания с летальным исходом. При отсутствии других системных проявлений может оказаться нелегко клинически дифференцировать ювенильную ксантогранулему от гистиоцитоза X, диагностика осуществляется по результатам световой и электронной микроскопии. Могут поражаться легкие, печень, селезенка, желудочно-кишечный тракт и перикард. Freyer et al. на основании своего обзора системных изменений при ювенильной ксантогранулеме подчеркивают, что, в отличие от кожной формы заболевания, эта патология может вызывать тяжелые осложнения.
Поскольку ювенильная ксантогранулема склонна к спонтанной ремиссии, пациентам с поражением глазницы изначально показано лишь наблюдение. Пациентам с прогрессирующим экзофтальмом и выраженным ограничением подвижности глазного яблока следует назначить короткий курс системных стероидов. При отсутствии эффекта применяется лучевая терапия в низких дозах (500 сГр). Прогноз для зрения и системный прогноз обычно благоприятны.
(A-В) Подозрение на ювенильную ксантогранулему. Пациент поступил в клинику по поводу рецидивирующей гифемы левого глаза, вызвавшей развитие глаукомы.
Отмечалась неоваскуляризация радужки и профузное просачивание флюоресцеина, но объемного новообразования выявлено не было.
(Г) Год спустя. После лучевой терапии в дозе 350 сГр отмечалось выраженное улучшение; после окклюзии в течение некоторого времени правого глаза острота зрения левого глаза достигла 6/6.
В течение девяти лет рецидивов не отмечено.
а - У этого 15-летнего подростка было замечено постепенно увеличивающееся желтоватое новообразование конъюнктивы.
При гистологическом исследовании выявлены гигантские клетки Touton—характерный признак ювенильной ксантогранулемы.
б - Ювенильная ксантогранулема с изменениями кожи. Глаукома обоих глаз.
