Термином «гистиоцитоз» обозначается патологическая пролиферация клеток моноцитарно-фагоцитарной системы. Эти заболевания делятся на две основные группы:
1. Лангергансоклеточный гистиоцитоз (Lanerhans’ cell histiocytosis, LCH, гистиоцитоз X): аномальные гистиоциты развиваются из дендритных (гранулярных) клеток Лангерганса, участвующих в презентации антигена. Эти клетки имеют характерные включения, видимые при электронной микроскопии.
2. Нелангергансоклеточный гистиоцитоз развивается при пролиферации другого класса дендритных гистиоцитов, дермальных дендроцитов, не имеющих гранулярных включений. Это вызывает ювенильную ксантогранулему.
Поликлональная пролиферация клеток системы макрофагов, третьего типа гистиоцитов, вызывает развитие синусного гистиоцитоза, также известного как болезнь Rosai-Dorfman. В следующих статьях обсуждаются эти три гистиоцитарных болезни.
Лангергансоклеточный гистиоцитоз (гистиоцитоз Х) — болезнь преимущественно детского возраста, пик заболеваемости приходится на возраст от одного года до трех лет, ежегодная заболеваемость составляет 4-5 случаев на миллион. Мальчики заболевают чаще, хотя девочки могут заболевать в более маленьком возрасте и у них могут развиваться более обширные поражения. Клетки Лангерганса представляют собой дендритные гистиоциты с минимальной фагоцитарной активностью, участвующие в иммунном надзоре. В норме они локализуются на границе дермы и эпидермиса, после контакта с антигеном клетки Лангерганса мигрируют в регионарные лимфатические узлы, где участвуют в презентации антигена.
При лангергансоклеточном гистиоцитозе развиваются деструктивные объемные процессы, клиническая картина заболевания вариабельна и определяется локализацией и видом пораженной ткани. У детей болезнь чаще всего поражает кости, особенно участвующие в кроветворении, и кожу. Патологические изменения могут развиваться и в других органах, в которых присутствуют гистиоциты и макрофаги, в том числе в печени, селезенке, лимфатических узлах и легких.
В начале 1990-х гг. были получены данные, указывающие на моноклональную неопластическую природу заболевания, но в ходе дальнейших исследований не удалось выявить вызывающие болезнь геномные аберрации. Точная этиология заболевания остается неясной. В ходе эмбрионального развития клетки Лангерганса кожи возникают при делении одной клетки-предшественника. При лангергансоклеточном гистиоцитозе может развиваться аномальная реакция клетки на местное клеточное окружение, в том числе на Т-клетки и цитокины. Результаты этой аномальной реакции очень вариабельны, и, вероятно, зависят от характера мутации клетки, взаимодействия с системой иммунного надзора и зоны возникновения аномальной клетки.
Alfred Hand был первым, кто описал полиурию, экзофтальм и деструкцию черепа у трехлетнего ребенка. Впоследствии состояниям, образующим спектр гистиоцитарных болезней, были присвоены эпонимичные названия; постепенно были описаны три различных клинических расстройства:
1. Эозинофильная гранулема, обычно поражает детей в возрасте 4-7 лет. Поражение ограничено костью.
2. Болезнь Hand-Schuller-Christian, развивается у маленьких детей, протекает более агрессивно и вызывает более обширные изменения, в том числе мультифокальное поражение основания черепа, которое проявляется триадой: несахарный диабет (вследствие инфильтрации гипоталамуса и задней доли гипофиза), экзофтальм и дефекты костей черепа.
3. Болезнь Letter-Siwe часто поражает детей младше двух лет и вызывает мультисистемные поражения кожи, лимфатических узлов, внутренних органов, глаз и глазницы. Это наиболее агрессивное состояние спектра лангергансоклеточных гистиоцитозов, часто приводящее к летальному исходу.
Поскольку в этих трех группах наблюдается значительное клиническое перекрывание и идентичные гистологические изменения, Lichtenstein назвал всю группу заболеваний «гистиоцитоз X», подчеркивая, что заболевание вызывают изменения одних и тех же клеток и то, что его этиология неизвестна. В 1987 г. термин «гистиоцитоз X» был заменен термином «лангергансоклеточный гистиоцитоз», дифференцирующий аномалии гистиоцитов, развивающихся из клеток Лангерганса от других гистиоцитарных болезней. Клинически лангергансоклеточный гистиоцитоз подразделяется на:
1. Моносистемное поражение, ограниченное одной зоной (монофокальное, обычно соответствующее эозинофильной гранулеме) или поражающее несколько областей (мультифокальное, соответствующее болезни Hand-Schuller-Christian)
2. Мультисистемное поражение (системное, ранее называвшееся болезнью Letter-Siwe)
(А) Поражение глазницы при лангергансоклеточном гистиоцитозе.
(Б) Зрительные функции не нарушены, но прогресс заболевания вызвал изъязвление.
(В) На рентгенограмме черепа видна обширная гипертрофия кости вокруг длительно существующего новообразования.
Лечение в объеме частичного иссечения, кюретажа и местного введения стероидов оказалось эффективным.
а) Поражения глаз при гистиоцитозе Х. Наиболее частым офтальмологическим проявлением лангергансоклеточного гистиоцитоза является поражение глазницы, но изменения глазного яблока и головного мозга также могут потребовать консультации офтальмолога. Внутриглазные поражения с инфильтрацией увеального тракта чаще всего наблюдаются у младенцев с диссеминированным лангергансоклеточным гистиоцито-зом. Внутричерепные изменения могут вызывать появление дефектов поля зрения вследствие инфильтрации зрительных нервов, хиазмы или зрительных трактов. Иногда наблюдаются повышение внутричерепного давления и нейропатии черепных нервов.
б) Изменения глазницы. Поражения глазницы выявляются в 20% случаев лангергансоклеточного гистиоцитоза, обычно при локализованной форме заболевания (эозинофильной гранулеме); они редко развиваются у тех пациентов, у которых изменения ограничены мягкими тканями, это указывает на то, что поражение обычно развивается в кости. Обычно оно локализуется в верхне-височной части, поражая преимущественно лобную и теменную кости и большое крыло клиновидной кости. Рентгенологически выявляются деструктивные изменения и мягкотканный компонент, прорастающий окружающие ткани. Иногда при рентгенографии выявляется деструкция кости при отсутствии каких-либо клинических изменений.
в) Симптомы и клиника гистиоцитоза Х глаза. Обычно заболевание проявляется односторонним или двусторонним экзофтальмом. В редких случаях экзофтальм настолько выражен, что развивается вывих глазного яблока. Иногда болезнь проявляется односторонним поражением глазницы у прежде здорового ребенка, в таких случаях процесс обычно односторонний. Сначала болезнь может протекать с периодами ремиссии и рецидива. Изолированное поражение верхней стенки глазницы манифестирует односторонним экзофтальмом и смещением глазного яблока в нижненосовом направлении. Поверхностно расположенное новообразование при пальпации мягкое. Сдавление зрительного нерва и парезы черепных нервов наблюдаются редко, но могут развиваться при обширном поражении глазницы. Могут наблюдаться ограничение подвижности кожи, покраснение и эрозии.
Зрение ухудшается при сдавлении и атрофии зрительного нерва на фоне постоянно повышенного внутричерепного давления, поражении хиазмы или инфильтрации глазного яблока. Хронический диссеминированный лангергансоклеточный гистиоцитоз (болезнь Hand-Schuller-Christian) может проявляться полиурией и полидипсией и сопровождаться недостаточностью гормона роста, тиреоидных и гонадотропного гормонов.
г) Обследование при гистиоцитозе Х глаза. У большинства детей с поражением глазницы при традиционной рентгенографии выявляется новообразование, вызывающее деструкцию кости. При компьютерной томографии определяется контрастное объемное образование, часто с зоной низкой плотности в центре; в сочетании с магнитной резонансной томографией КТ помогает определить объем внутриглазничных костных или внутричерепных изменений. При МРТ на Т1-взвешенных томограммах изменения кости обычно гипоинтенсивны, на Т2-взвешенных томограммах они дают сигнал средней или высокой интенсивности. Большинство новообразований характеризуются умеренной или высокой контрастностью. При оценке объема внутричерепного поражения МРТ более информативна. Изменения глазницы обычно локализуются за пределами мышечной воронки, но могут распространяться и внутрь нее.
Диагноз подтверждается результатами гистологического исследования пораженных тканей. У детей с мультисистемным поражением выполняется биопсия легкодоступных тканей, например кожи или периферических костей; в случаях изолированного поражения глазницы, необходима биопсия орбитальных тканей. В этих случаях может оказаться информативной тонкоигольная биопсия. Детей, поступающих на лечение к офтальмологу, необходимо направлять к детскому онкологу для диагностики возможного системного поражения. Дополнительные исследования могут включать в себя рентгенографию органов грудной клетки, обзорную рентгенографию скелета, исследование функций печени и легких, а также определение плотности ранней утренней мочи.
При гистологическом исследовании выявляется гранулематозный инфильтрат, состоящий из гистиоцитов и гигантских многоядерных заполненных липидами клеток, эозинофилов (особенно многочисленных в изолированных костных новообразованиях — «эозинофильных гранулемах»), лимфоцитов, плазматических клеток и нейтрофилов. При электронной микроскопии примерно в 50% случаев выявляются типичные гранулы Лангерганса, также известные под названием тел Birbeck или телец «в форме теннисной ракетки», это свидетельствует о том, что пролиферирующие гистиоциты развиваются из клеток Лангерганса, являющихся частью системы мононуклеаров-фагоцитов. Для подтверждения диагноза может понадобиться иммуногистохимическое исследование.
д) Лечение и прогноз гистиоцитоза Х глаза. При лечении лангергансоклеточного гистиоцитоза с поражением глазницы большое значение имеет тесное взаимодействие лечащего офтальмолога и онколога. Может понадобиться консультация других специалистов, например ЛОР-врача или хирурга-ортопеда. Лечение поражений глазницы зависит от того, является ли поражение изолированным или мультисистемным. У пациентов с изолированным поражением глазницы может быть рекомендовано консервативное лечение и тщательное наблюдение, так как в этих случаях описан спонтанный регресс новообразования после инцизионной и даже тонкоигольной аспирационной биопсии. Обычно пациентам с изолированным поражением глазницы выполняется биопсия и кюретаж, приводящие к регрессу заболевания.
Для ускорения ремиссии или облегчения болей в ткань новообразования можно ввести стероиды. При наличии выраженного экзофтальма или сдавлении зрительного нерва для стимуляции ремиссии могут применяться короткие курсы системных стероидов или лучевой терапии. Дозы облучения в 500-600 сГр обычно бывает достаточно. Общая доза не должна превышать 1000 сГр из-за опасности развития злокачественных процессов в последующие годы. При обезображивающих новообразованиях стенки глазницы они удаляются хирургически кюретажем. Поражение костей глазницы часто приводит к прекращению их роста и формированию мелкой глазницы. Это не связано с применением лучевой терапии.
У пациентов с генерализованным лангергансоклеточным гистиоцитозом поражение глазницы обычно поддается лечению системной химиотерапией. При прогрессировании экзофтальма и сдавлении зрительного нерва дополнительно проводится местное лучевое лечение.
Прогноз у детей с моносистемным поражением, например с поражением кости, благоприятный. Прогноз неблагоприятный при мультисистемном заболевании и при поражении внутренних органов, особенно если имеется инфильтрация и недостаточность жизненно важных органов, например костного мозга, печени, легких, что может приводить к летальному исходу. Смертность детей в возрасте младше двух лет составляет 55-60%; дети в возрасте старше трех лет умирают редко. Хотя некоторые авторы считают возраст наиболее важным прогностическим фактором, плохой прогноз у детей в возрасте двух лет и младше определяется не возрастом больных, а тем, что у младенцев чаще развивается мультисистемная форма заболевания. Эффективность первичного лечения мультисистемного лангергансоклеточного гистиоцитоза является надежным прогностическим признаком окончательного исхода заболевания.
Фиксация кожи и века при лангергансоклеточном гистиоцитозе глазницы.
Диссеминированный лангергансоклеточный гистиоцитоз с изменениями черепа по типу «след от пробойника».
(А) У этого девятилетнего мальчика две недели назад появились отек и покраснение верхнего века. Отмечен экзофтальм 4 мм.
При КТ (Б) выявлено объемное образование, через разрушенную заднелатеральную стенку глазницы прорастающее в височную ямку.
После тонкоигольной биопсии подтвержден лангергансоклеточный гистиоцитоз. Выполнено хирургическое иссечение новообразования, локальная ирригация кортикостероидами.
Системная терапия постепенно уменьшающимися дозами преднизолона оказала хороший эффект.
У этого пациента после лечения лангергансоклеточного гистиоцитоза глазницы прекратился рост костных стенок,
что привело к формированию мелкой глазницы и экзофтальма.
а - Пациент с двусторонним лангергансоклеточным гистиоцитозом, экзофтальмом и обструкцией носослезного протока.
б - Компьютерная томограмма; обширные поражения глазницы при лангергансоклеточном гистиоцитозе с эрозией кости.
(А, Б) Лангергансоклеточный гистиоцитоз с обширным поражением костей левой глазницы.
