МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Офтальмология:
Офтальмология
Анатомия глазницы
Детская офтальмология
Болезни, опухоли века глаза
Болезни, опухоли орбиты глаза
Глисты и паразиты глаза
Глаза при инфекции
Косоглазие (страбология)
Офтальмохирургия
Травмы глаза
Нервы глаза и их болезни
Пропедевтика в офтальмологии
Книги по офтальмологии
Форум
 

Метастаз нейробластомы в глазницу у ребенка

Нейробластома и саркома Юинга вызывают большинство метастатических поражений глазницы у детей.1 Иногда в глазницу метастазируют опухоль Вильмса, эмбриональная саркома яичка, саркома яичника и эмбриональная саркома почки. Важно отличать занесенные гематогенным путем очаги злокачественной опухоли (метастатическая болезнь) от прорастания в глазницу опухолей соседних образований (вторичное поражение). Ретинобластома и рабдомиосаркома — наиболее значимые источники вторичного поражения глазницы у детей.

Нейробластома — наиболее часто встречающаяся экстракраниальная солидная опухоль детского возраста, вызывающая 9% случаев рака у детей и третья причина смерти детей от рака. Пик заболеваемости приходится на младенческий возраст, средний возраст постановки диагноза 17 месяцев. Она развивается из постганглионарных симпатических нейробластов.

Большинство первичных опухолей поражают мозговое вещество надпочечников, но она может развиваться в любом отделе симпатической нервной системы, в параспинальных ганглиях, шее или тазе. Эта опухоль — наиболее частая причина метастатического поражения глазницы у детей, вызвавшая 41 из 46 случаев метастатического поражения глазницы в исследовании Albert et al.; но редкая причина новообразований глазницы, вызвавшая лишь 1,5% из 214 случаев опухолей глазницы в исследовании Porterfield и 3% из 307 случаев опухолей глазницы у детей по данным Nicholson и Green.

а) Генетика нейробластомы глазницы. Только в 1-2% случаев удается выявить отягощенный семейный анамнез; в большинстве таких семей определяются вызывающие опухоль мутации, что помогло понять природу спорадической нейробластомы. Она развивается при взаимодействии нескольких часто встречающихся предрасполагающих вариантов генома. Генетические особенности каждой опухоли имеют большое прогностическое значение; приблизительно в 20% случаев первичной опухоли выявляются высокие уровни амплификации протоонкогена MYCN (N-myc), при этом на каждой стадии опухоли отмечаются менее благоприятные исходы.

Гипердиплоидность клеток опухоли является более благоприятным прогностическим фактором у детей, которым диагноз был поставлен в возрасте младше одного года. И наоборот, сегментарная хромосомная альтерация сопровождается более агрессивным течением болезни. При первичной нейробластоме было идентифицировано большое количество генетических аномалий, но их прогностическое значение остается неясным.

Наиболее часто встречающаяся соматическая приобретенная аномалия числа копий, выявляемая более чем в 50% первичных опухолей, вызывает увеличение числа аллелей дистальной части хромосомы 17q. Несбалансированное увеличение числа аллелей сопровождается более агрессивным течением болезни и снижением выживаемости. Аберрации клеточного генома являются более благоприятным прогностическим признаком биологического поведения опухоли, чем такие клинические факторы, как возраст и стадия заболевания на момент постановки диагноза.

Это имеет большое значение при планировании лечения, поскольку нередко эти опухоли спонтанно регрессируют (стадия 4S), даже после диссеминации в печень, кожу и костный мозг. При ранней диагностике у таких младенцев удается избежать тяжелых побочных эффектов химиотерапии, поскольку их выживаемость превышает 95%. В отличие от этих случаев, нейробластома высокого риска часто оказывается резистентной к мультимодальной терапии, пятилетняя выживаемость таких пациентов составляет 40%.

Классификация стадий нейробластомы

б) Симптомы и клиника. В большинстве случаев опухоль развивается к трем годам, 90% случаев диагностируются до достижения пятилетнего возраста, возраст постановки диагноза варьирует от рождения почти до двадцати лет. Надпочечники являются первичной локализацией опухоли в 51% случаев, но опухоль может развиваться и в шейном отделе симпатического ствола, средостении или тазу. Первичная нейробластома глазницы в большинстве случаев поражает взрослых. Нейробластома чаще встречается у пациентов с нейрофиброматозом 1 типа (NF1).

Клинические проявления зависят от локализации первичной опухоли, ее метастатической активности, симптомов ее гормональной активности и сопутствующих паранеопластических синдромов. Часто возникают боли, повышение температуры и снижение массы тела; мозжечковая энцефалопатия (атаксия, миоклонические подергивания, опсоклонус неясной этиологии), понос (при выработке опухолью вазоактивного пептида), синдром Горнера (поражение симпатического ствола) и повышение артериального давления с эпизодами гиперемии кожи (выработка катехоламинов) составляют классическую картину нейробластомы.

Часто диагноз ставится уже после развития у пациента распространенных метастазов; у 40% пациентов метастазы имеются уже на момент манифестации опухоли, это число увеличивается до 55% у пациентов старше одного года. Удивительно, но примерно 10% опухолей и их метастазы (стадии от 1 до 4s) спонтанно регрессируют, это явление наблюдается приблизительно в сто раз чаще, чем при любом другом раке. Этот факт подчеркивает, что к лечению нужно подходить с осторожностью, как это описано ниже.

Гистологическое строение опухоли варьирует от недифференцированных (нейробластома) до зрелых ганглионарных клеток (ганглионейробластома или ганглионеврома). Некоторое прогностическое значение имеют такие гистологические характеристики, как количество стромы, степень дифференцировки и число фигур митоза, отраженные в классификации Shimada. У девяноста процентов пациентов отмечается аномально высокий уровень ванилилминдальной кислоты (vanillylmandelic acid — VMA) в моче вследствие секреции катехоламинов. Концентрация VMA в моче может быть информативным показателем при диагностике и оценке результатов лечения.

1. Офтальмологические проявления. Развитие нейробластомы в средостении или шейном отделе симпатического ствола может дебютировать синдромом Горнера. В исследовании Woodruff et al. нейробластома была диагностирована у двух из десяти детей с синдромом Горнера. Gibbs et al. описали врожденный синдром Горнера у младенца с не цервикальной нейробластомой, предполагается, что эти два состояния могут быть проявлениями более обширного дисгенеза симпатической нервной системы. Как паранеопластический эффект нейробластомы надпочечников описаны тонические зрачки. Также описаны метастазы абдоминальной нейробластомы в радужку и в хориоидею.

Наличие опсоклонуса, толчкообразных неравномерных колебательных движений глаз большой амплитуды, также известного поз названием «синдром пляшущих глаз», с атаксией и миоклонусом или без них, указывает на наличие недиагностированной локализованной нейробластомы. В таких случаях первичная опухоль развивается в груди или животе, но не в головном мозге. Прогноз при этом обычно благоприятный, вероятно потому, что в опухолевых клетках имеется только одна копия онкогена N-myc. Опсоклонус также может наблюдаться при наличии множественных копий N-myc, что определяет неблагоприятный исход.

2. Первые проявления метастазов нейробластомы в глазницу. В 93% из 46 случаев, наблюдавшихся Albert et al.1 первичная опухоль была выявлена до развития симптомов поражения глазницы. У девяноста процентов из 60 пациентов с метастазами глазницы в обзоре Musarella et al. первичная опухоль локализовалась в области живота. Метастазы глазницы обычно манифестируют внезапно появившимся и быстро нарастающим экзофтальмом, односторонним или двусторонним. Кровоподтеки наблюдаются в 25% случаев.

Обычно поражается верхнелатеральная часть глазницы и скуловая область, но метастазы могут развиваться в любой части глазницы. Поражение вызывает отечность покрывающих мягких тканей, вследствие чего могут отмечаться отек периорбитальных тканей и птоз. Эти симптомы могут ошибочно быть приняты за проявления целлюлита глазницы или другой быстро развивающейся опухоли глазницы, например рабдомиосаркомы, саркомы Юинга, медуллобластомы, опухоли Вильмса и острого лимфобластного лейкоза.

Кровоизлияние в клинически не заподозренную венозную лимфатическую мальформацию (лимфангиому) также может манифестировать внезапно возникшим экзофтальмом и кровоподтеками. Кровоподтеки могут вызвать подозрения в жестоком обращении с ребенком, что приводит к увеличению сроков диагностики.

в) Лечение метастазов нейробластомы в глазницу. Основными прогностическими факторами (факторами риска) являются возраст установления диагноза, стадия заболевания, количество генов MYCN, гистологическое строение по Shimada, и, у младенцев, плоидность. Выживаемость в группах низкого риска составляет 90-100%, в группах высокого риска она колеблется от 20% до 60%.

Нейробластомы с низким риском (стадии 1 и 2) лечатся хирургически. Процент излечения при нейробластомах 2 стадии превышает 90%, дополнительного лечения не требуется, даже если после операции сохраняется небольшое количество опухолевой ткани. Локальные рецидивы поддаются излечению с помощью лучевой или химиотерапии. При стадии 4s прогноз благоприятный; выживаемость составляет почти 100% при условии проведения наблюдения и поддерживающей терапии. Лечение нейробластом среднего риска включает в себя хирургическое лечение и химиотерапию такими препаратами, как карбоплатин, циклофосфамид, цисплатин, этопозид и доксорубицин в течение нескольких месяцев.

Лучевая терапия применяется при недостаточной эффективности химиотерапии. Опухоли 3 стадии у детей и 4 стадии у младенцев младше одного года при отсутствии других отягощающих признаков характеризуются прекрасным прогнозом, при проведении умеренно интенсивного лечения выживаемость превышает 90%. У таких пациентов важно получить достаточное для проведения гистологического и генетического исследований количество материала, чтобы определить умеренную степень риска и воздержаться от назначения высоких дозировок, необходимых при лечении пациентов с более высоким риском. Пациенты группы высокого риска получают вводную химиотерапию, затем химиотерапию в высоких дозах с трансплантацией костного мозга и дополнительно цис-ретиноевую кислоту.

Нейробластома глазницы
Периорбитальные кровоизлияния у пациента с нейробластомой глазницы.
Нейробластома глазницы
Нейробластома:
(А) У этого ребенка болезнь дебютировала двусторонними гематомами глазницы и правосторонним экзофтальмом.
(Б, В) Тот же пациент, выявлено обширное поражение костей черепа и глазницы, сопровождающееся повышением внутричерепного давления и отеком диска зрительного нерва.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Метастаз саркомы Юинга в глазницу у ребенка"

Оглавление темы "Патология глазницы у детей.":
  1. Метастаз нейробластомы в глазницу у ребенка
  2. Метастаз саркомы Юинга в глазницу у ребенка
  3. Ретинобластома и меланома глазницы у ребенка
  4. Рак слезной железы у ребенка
  5. Гистиоцитоз Х глаза у ребенка
  6. Ювенильная ксантогранулема глаза у ребенка (juvenile xanthogranuloma, JXG)
  7. Глаза при болезни Rosai-Dorfman (синусном гистиоцитозе с массивной лимфаденопатией)
  8. Глаза при лейкозе у ребенка
  9. Глаза при лимфоме у ребенка
  10. Краниосиностоз у ребенка и изменения глазницы при нем
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.