а) Факолитическая глаукома. Факолитическая глаукома — это открытоугольная глаукома, связанная с перезреванием катаракты. Трабекула забивается хрусталиковыми протеинами с большим молекулярным весом, проникшими в водянистую влагу через неповрежденную капсулу хрусталика.
Трабекулярному блоку также могут способствовать макрофаги, содержащие хрусталиковый белок (рис. 1). Факолитическую глаукому следует дифференцировать с факогенным (факоанафилактическим) увеитом, представляющим собой аутоиммунную гранулематозную реакцию на белки хрусталика при повреждении его капсулы.
Рисунок 1. Факолитическая глаукома: (А) макрофаги, содержащие хрусталиковый белок в УПК; (B) перезрелая катаракта и макрофаги, содержащие хрусталиковый белок; (C) водянистая влага молочного цвета и псевдогипопион; (D) оставшиеся частицы хрусталика в передней капсуле после неполного этапа ирригации/аспирации во время осложненной хирургии
1. Диагностика:
• Проявляется болевым синдромом. Зрение изначально низкое по причине катаракты.
• Биомикроскопия. Отек роговицы, перезрелая катаракта, глубокая передняя камера. Во влаге передней камеры выявляют белые частицы, состоящие из хрусталиковых протеинов и макрофагов, содержащих хрусталиковый белок (рис. 1). Эти частицы могут придавать водянистой влаге молочный оттенок, а при их высокой плотности могут формировать псевдогипопион (рис. 1).
• Гониоскопия. При достаточной прозрачности сред виден открытый УПК, заполненный хрусталиковым материалом и воспалительными клетками, больше в нижних отделах.
2. Лечение. После медикаментозного снижения ВГД — удаление хрусталиковых частиц и перезревшей катаракты. Особое внимание следует уделить сохранению связочного аппарата, который обязательно будет слабее, чем в норме.
б) Факоморфическая глаукома:
1. Патогенез. Факоморфическая глаукома — острая вторичная закрытоугольная глаукома, вызванная набуханием хрусталика. Рост хрусталика в норме происходит в течение всей жизни. Рост экваториальной зоны хрусталика ведет к ослаблению связочного аппарата, позволяя таким образом хрусталику смещаться вперед.
Связанное с этим увеличение переднезаднего размера хрусталика приводит к расширению иридолентикулярного контакта, вызывая зрачковый блок и бомбаж радужки.
2. Диагностика:
• Проявления напоминают острый приступ первичной закрытоугольной глаукомы: мелкая передняя камера и умеренно узкий зрачок. Как правило, хрусталик мутный (рис. 2).
Рисунок 2. Набухающая катаракта, мелкая передняя камера, широкий зрачок и отек роговицы при факоморфической глаукоме
• Парный глаз. Факоморфическая глаукома чаще возникает в глазах с более короткой длиной и более мелкой передней камерой, но обследование парного глаза выявляет глубокую переднюю камеру и открытый УПК.
• ОКТ переднего отрезка глаза или УБМ могут быть полезны в диагностике.
3. Лечение:
• Медикаментозное лечение такое же, как при остром приступе закрытоугольной глаукомы.
• Миотики не показаны, так как сужение зрачка усиливает контакт между радужкой и хрусталиком, что приводит к смещению последнего вперед. С осторожностью можно попробовать расширить зрачок, иногда это улучшает состояние.
• Системные гиперосмотические препараты имеют больше показаний, чем при первичной закрытоугольной глаукоме.
• Лазерная иридэктомия иногда дает хороший результат, но ее проведение не всегда возможно из-за отека роговицы или из-за близости хрусталика к роговице. Стоит предложить провести лазерную иридэктомию на парном глазу.
• Лазерная иридопластика эффективна как временная мера.
• Удаление катаракты проводят в конце лечения, когда ВГД нормализовалось, а признаки воспаления стихли. Риск осложнений при такой операции очень высок.
в) Зрачковый блок вследствие дислокации хрусталика в переднюю камеру:
1. Причины:
• Тупая травма глаза, даже незначительная, может привести к дислокации хрусталика в глазах со слабым связочным аппаратом (например, при псевдоэксфолиативном синдроме, гемоцисинурии).
• Маленький хрусталик (микросферофакия), например, при синдроме Вейля-Марчезани.
Хрусталик может дислоцироваться в переднюю камеру. Зонулярные связки могут растянуться и только часть из них разорвется, тогда целые связки начинают работать как шарнир, а хрусталик полностью или частично остается в задней камере. Возможно, этому способствует грыжа стекловидного тела.
2. Диагностика. Хрусталик полностью или частично дислоцируется в переднюю камеру, это можно наблюдать при офтальмоскопии (рис. 3). Развивается острый зрачковый блок и резкое повышение ВГД с ухудшением зрительных функций. Для диагностики можно использовать УБМ.
Рисунок 3. Травматическая дислокация хрусталика нормального размера в переднюю камеру
3. Лечение. Сначала офтальмотонус снижают осмотическими препаратами, которые уменьшают объем стекловидного тела. Лечение следует начать незамедлительно, так как длительный роговично-хрусталиковый контакт может привести к необратимому повреждению эндотелия.
• Первоначальное лечение. Пациента укладывают на спину, расширяют зрачок, пытаясь осуществить репозицию хрусталика в заднюю камеру, после чего можно с осторожностью сузить зрачок. Двусторонняя иридэктомия может помочь в контроле за состоянием, но в некоторых случаях придется прибегнуть к удалению хрусталика.
• Последующее лечение состоит в хирургическом удалении хрусталика. Придется прибегнуть к имплантации переднекамерной ИОЛ или фиксации заднекамерной ИОЛ к радужке или склере.
