Злокачественное лентиго (lentigo maligna — LM; меланотическая веснушка Hutchinson) — приобретенное пигментное новообразование, обычно развивающееся на участках кожи, открытых солнечному излучению, например, на лбу и в скуловой области. Иногда это состояние поражает веко, либо как мелкое локализованное новообразование, либо распространяясь с соседних участков кожи (1-12). Это состояние встречается почти исключительно среди европеоидов, его частота достигает один случай на 300 человек.
Частота перерождения в злокачественную лентигинозную меланому (lentigo maligna melanoma — LMM) в разных работах оценивается по-разному (1-12). По различным оценкам, при отсутствии лечения злокачественная лентигинозная меланома развивается примерно в 30% случаев, обычно через 10-15 лет после диагностики злокачественного лентиго (1-5). Считается, что злокачественная лентигинозная меланома века является проявлением первичного приобретенного меланоза (pri-mary acquired melanosis — РАМ) конъюнктивы, и новообразования конъюнктивы и века часто сопутствуют друг другу. Первичный приобретенный меланоз обсуждается в настоящем атласе далее.
Сообщения о меланоме века свидетельствуют, что от 19 до 61% этих новообразований развиваются из злокачественного лентиго (3, 4). Злокачественное лентиго часто сопутствует первичному приобретенному меланозу конъюнктивы (обсуждается в разделе, посвященном новообразованиям конъюнктивы), который, вероятно, представляет собою слизистый компонент злокачественного лентиго и может быть источником меланомы конъюнктивы.
а) Клинические проявления. Клинически злокачественное лентиго развивается у людей старшего возраста в виде плоского четко отграниченного пятна неправильной формы от бронзового до коричневого цвета (1-12). В течение нескольких лет пятно медленно увеличивается в размерах. Меланома, развивающаяся из злокачественного лентиго первоначально плоская или минимально выступает над поверхностью кожи (меланома in situ), но постепенно все больше и больше вырастает над поверхностью.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ ЛЕНТИГО ВЕК (МЕЛАНОТИЧЕСКАЯ ВЕСНУШКА HUTCHINSON)
Злокачественное лентиго в области наружной спайки век у престарелой женщины.
Злокачественное лентиго кожи века, переходящее в конъюнктивальный компонент (первичный приобретенный меланоз).
Диффузное злокачественное лентиго края нижнего века у престарелой женщины. Вновь обратите внимание на сопутствующий первичный приобретенный меланоз конъюнктивы.
Злокачественное лентиго нижнего века левого глаза и наружной спайки век у 91-летнего мужчины.
Злокачественное лентиго нижнего века левого глаза у женщины средних лет.
Планируемый хирургический разрез обозначен стерильным карандашом, передняя пластинка века отделяется от задней пластинки по краю века. Для защиты роговицы наложена пластиковая «ракушка».
Удален участок передней пластинки с пигментированным новообразованием, обнажена круговая мышца глаза.
С верхнего века берется кожный лоскут для пластики нижнего века.
Ложе донорского лоскута и зона пересадки ушиты нейлоновыми швами.
Внешний вид через три месяца после операции. Нижнее веко зажило, на верхнем краю пересаженного кожного лоскута отсутствуют ресницы.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ ЛЕНТИГО ВЕК: МЕЛАНОМА
В этом случае агрессивная опухоль требует экзентерации глазницы.
Односторонняя пигментация нижнего века у 68-летней женщины. У нее последовательно развивались рецидивирующие меланомы века и конъюнктивы по поводу которых в течение двенадцати лет неоднократно выполнялись локальные эксцизии.
Внешний вид той же пациентки одиннадцать лет спустя, в 79-летнем возрасте, виден рецидив опухоли — обширное поражение нижнего века. При биопсии диагностирована злокачественная лентигинозная меланома кожи, конъюнктивы и переднего отдела глазницы.
Отмечен разрез для иссечения опухоли верхнего и нижнего века и экзентерации глазницы. Размечен поворотный лоскут для пластики дефекта и первичного ушивания кожи.
Макропрепарат удаленных век и содержимого глазницы, включая глазное яблоко.
Внешний вид больной сразу же после операции, рана ушита. С височной стороны выведен дренаж.
Внешний вид больной более года спустя. Обратите внимание на небольшой рецидив злокачественной лентигинозной меланомы. Пациентка была жива и здорова через 12 лет после первичного обращения. Она отказалась носить орбитальный протез. Впоследствии пациентка не наблюдалась, но известно, что она умерла от других причин.
б) Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз злокачественного лентиго включает в себя старческое лентиго, себорейный кератоз, приобретенный меланоцитарный невус и злокачественную меланому. При дифференциальной диагностике с приобретенным невусом большое значение имеет возраст появления новообразования, поскольку злокачественное лентиго обычно манифестирует в более старшем возрасте, чем юнкциональный меланоцитарный невус.
в) Патологическая анатомия. Гистологически злокачественное лентиго развивается вследствие легкой пролиферации интраэпидермальных меланоцитов, обычно не образующих отграниченных гнезд, как при юнкциональном невусе (1-12). Может наблюдаться атипия клеток, поэтому некоторые патологоанатомы считают это новообразование злокачественной меланомой in situ, хотя такое утверждение вызывает возражения. С течением времени злокачественное лентиго может медленно перерождаться в истинную меланому, и лечение зависит от клинической картины, как это описано ниже.
г) Лечение. Престарелых или страдающих системными заболеваниями пациентов можно наблюдать, не прибегая к немедленному лечению. При появлении признаков перерождения новообразования в меланому (лентигиозную злокачественную меланому), применяются различные методы лечения. В идеальных условиях прогрессирующее злокачественное лентиго подлежит обширной хирургической резекции, что может быть затруднено или практически невыполнимо в области век. Для удаления злокачественного лентиго и злокачественной лентигинозной меланомы применяется микрохирургическая методика по Mohs с контролем методом замороженных срезов. Альтернативные методы лечения включают в себя криотерапию, местное применение 5-флюороураци-ла, дермабразию, фульгурацию и кюретаж.
Для лечения рецидивирующего злокачественного лентиго век предлагается введение интерферона в ткань новообразования. Недавно возник интерес к местному применению крема имиквимода (Al-dara; Graceway Pharmaceuticals, Bristol, TN) для лечения отдельных случаев злокачественного лентиго (8-10).
Некоторые авторы считают,что злокачественная лентигинозная меланома характеризуется лучшим прогнозом в сравнении с поверхностно растущей или нодулярной меланомой, поскольку метастазы наблюдаются в 10% случаев. Однако это утверждение спорно; другие исследователи сообщают, что, после учета толщины опухоли и других факторов, прогноз у пациентов со злокачественной лентигинозной меланомой такой же, как и у больных другими формами меланомы.
д) Список использованной литературы:
1. Clark WH Jr, Mihm МС Jr. Lentigo maligna and lentigo maligna melanoma. Am J Pathol 1969;55:39-46.
2. Blodi FC, Widner RR. The melanotic freckle (Hutchinson) of the eyelid. Surv Ophthalmol 1968;13:23-30.
3. Vaziri M, Buffam FV, Martinka M, et al. Clinicopathologic features and behavior of cutaneous eyelid melanoma. Ophthalmology 2002;109:901-909.
4. Naidoff MA, Bernardino VB, Clark WH. Melanocytic lesions of the eyelid skin. Am J Ophthalmol 1976;82:371-382.
5. Koh HK, Michalik E, Sober AJ, et al. Lentigo maligna melanoma has no better prognosis than other types of melanoma. J Clin Oncol 1984;2:994-1001.
6. Malhotra R, Chen C, Huilgol SC, et al. Mapped serial excision for periocular lentigo maligna and lentigo maligna melanoma. Ophthalmology 2003; 110:2011-2018.
7. Graham GF, Stewart R. Cryosurgery for unusual cutaneous neoplasms. J Oncol 1977;3:437-442.
8. Carucci JA, Leffell DJ. Intralesional interferon alfa for treatment of recurrent lentigo maligna of the eyelid in a patient with primary acquired melanosis. Arch Dermatol 2000;136:1415-1416.
9. Demirci H, Shields CL, Bianciotto CG, Shields JA. Topical imiquimod for periocular lentigo maligna. Ophthalmology 2010; 117(12):2424-2429.
10. Wolf IH, Cerroni L, Kodama K, et al. Treatment of lentigo maligna (melanoma in situ) with the immune response modifier imiquimod. Arch Dermatol 2005; 141: 510-514.
11. Grossniklaus HE, McLean IW. Cutaneous melanoma of the eyelid. Clinicopathologic features. Ophthalmology 1991;98:1867-1873.
12. Grossniklaus HE. Correspondence re: A. B. Ackerman, R. Sood, and M. Koenig, Primary acquired melanosis of the conjunctiva is melanoma in situ. Mod Pathol 1991;4:253.
