Меланома века глаза: признаки, гистология, лечение, прогноз
Меланома кожи обычно развивается на участках кожи, открытых солнечному излучению, у взрослых европеоидов, подвергавшихся чрезмерному воздействию ультрафиолета. На веках эта опухоль может появляться как первичное новообразование, в результате метастазирования отдаленной первичной меланомы или разрастания меланомы конъюнктивы. Клиническая картина, патологическая анатомия и лечение меланомы век и меланом других областей не различаются (1-14). Существует четыре типа первичной меланомы кожи: лентигинозная злокачественная меланома, поверхностно растущая меланома, узловая меланома и акролентигинозная меланома. Меланомы первых трех типов могут развиваться на веках.
Меланома составляет примерно 1% злокачественных опухолей век, она выявляется значительно реже базальноклеточной карциномы. Она встречается почти исключительно у представителей белой расы и, по некоторым оценкам, у одного из каждых 75 жителей Соединенных Штатов разовьется меланома кожи. Следует полагать, что соответственно возрастет и частота меланомы век.
а) Клинические проявления. В соответствующих руководствах детально описываются различные клинические варианты меланомы кожи (в том числе и меланомы век). Клинически меланома век выглядит как в различной степени пигментированная объемное образование, возможно, кровоточащее или изъязвляющееся. В серии наблюдений из 32 случаев 66% меланом наблюдалось на нижнем веке; 59% были нодулярными, 22% — поверхностно разрастающимися и 19% — лентигинозными злокачественными меланомами (1). Меланома, развившаяся на краю века, может характеризоваться худшим прогнозом (1, 2, 10).
Как и другие меланомы кожи, меланома век может рецидивировать и прорастать в глазницу по нервным стволам (12, 13). Такие нейротропные десмопластические меланомы могут быть амеланотическими и гистологически симулировать фиброзную гистиоцитому или другую веретеноклеточную опухоль (12,13).
ПЕРВИЧНАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА ВЕК
Меланома нижнего века на широком основании, вызвавшая изъязвление края века, у 43-летнего мужчины.
Меланома верхнего века на ножке.
Меланома на ножке края верхнего века у 76-летнего мужчины.
Необычная врожденная меланома век и периокулярной области у ребенка. Эта нетипичная опухоль сопровождалась также массивной инвазией увеального тракта.
Меланома верхнего века и прилегающая к ней меланома нижнего свода конъюнктивы. Предполагается, что меланома конъюнктивы развилась вследствие обсеменения при прямом контакте опухоли века с конъюнктивой при закрывании глаза.
Гистологическое строение опухоли века, показанной на рисунке выше, в эпидермисе и дерме видны злокачественные меланоциты. Перед выполнением обширной пластики потребовалось удалить кожу периокулярной области и нос (гематоксилин-эозин, х200).
ПЕРВИЧНАЯ МЕЛАНОМА ВЕК: ПИГМЕНТНЫЙ И БЕСПИГМЕНТНЫЙ ВАРИАНТЫ
Пигментная поверхностно растущая меланома нижнего века правого глаза у престарелого мужчины.
Крупная запущенная пигментная меланома на ножке, проросшая все нижнее веко, у престарелого мужчины.
Узловая амелотическая меланома век у престарелой женщины, у которой ранее неоднократно развивался рак кожи.
Амеланотическая меланома век у молодой женщины.
Внешний вид той же пациентки, что и на рисунке выше, через два месяца после иссечения всего нижнего века правого глаза. Обратите внимание на отсутствие ресниц на нижнем веке. Гистологически было подтверждено полное иссечение опухоли.
Аксиальная МРТ десять месяцев спустя после резекции новообразования, показанного на рисунке выше, виден рецидив опухоли в глазнице вследствие нейротропной инвазии. Пациентке была выполнена экзентерация глазницы, но позже у нее развились системные метастазы.
ПЕРВИЧНАЯ МЕЛАНОМА ВЕК: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ИССЕЧЕНИЕ
Неравномерно пигментированная поверхностно растущая меланома края века, вызвавшая потерю ресниц, у престарелого мужчины.
Размечена линия разреза для иссечения настолько обширного участка, насколько это возможно.
Передняя пластинка нижнего века резецирована, обнажена хрящевая пластинка. Методом замороженных срезов подтверждено отсутствие опухолевой ткани, что впоследствии было подтверждено при стандартном гистологическом исследовании.
Макропрепарат резецированного века.
Внешний вид века на момент ушивания раны после пластики скользящим несквозным кожным лоскутом.
Внешний вид два месяца спустя, видно отсутствие ресниц. Опухоль не рецидивировала.
б) Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз меланомы век включает в себя меланоцитарный невус, пигментную базальноклеточную карциному, себорейный кератоз, апокринную гидроцистому и гемангиому. Кроме того, большинство беспигментных новообразований, описанных в настоящем атласе, иногда могут быть очень похожи на амеланотическую меланому века.
в) Патологическая анатомия и патогенез. Гистологическая картина варьирует в зависимости от типа меланомы (1,9). Каждый типа характеризуется пролиферацией атипичных меланоцитов и тенденцией к их инвазии в дерму и лимфогенному метастазированию. Часто публикуются данные о том, что меланома развивается из существовавшего ранее невуса.
г) Лечение. Лечение первичной меланомы век может оказаться трудной задачей. Пациента необходимо обследовать на предмет преаурикулярной и субмандибулярной лимфаденопатии. При мелких новообразованиях, подозрительных на меланому, лечением выбора обычно считается хирургическое иссечение и пластика века. Если новообразование слишком крупное и первичное ушивание раны невозможно, возможно выполнение биопсии в наиболее толстой части опухоли с целью подтверждения диагноза, после чего планируется более обширное оперативное вмешательство, в том числе и экзентерация глазницы при прорастании меланомы в орбиту. Роль лучевой терапии, химиотерапии и иммунотерапии в лечении этой нозологии до конца не установлена.
Недавно возник интерес к биопсии сторожевого лимфоузла с целью определения стадии меланомы века (6-8). В течение нескольких лет мы выполняли биопсию сторожевого лимфоузла при злокачественных опухолях, особенно при меланоме век и конъюнктивы, но информативность этой манипуляции для долгосрочного прогноза остается спорной.
д) Прогноз. Прогноз меланомы век, как оказывается, коррелирует с глубиной инвазии и типом меланомы. Более глубоко прорастающая и узловая меланома характеризуются худшим прогнозом. Поскольку меланома может метастазировать через много лет, требуется длительное наблюдение.
е) Список использованной литературы:
1. Grossniklaus НЕ, McLean IW. Cutaneous melanoma of the eyelid. Ophthalmology 1991;98:1867-1873.
2. Tahery DP, Goldberg R, Moy RL. Malignant melanoma of the eyelid: a report of eight cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1992;27:17-21.
3. Bianciotto C, Demirci H, Shields CL, Eagle RC Jr, Shields JA. Metastatic tumors to the eyelid: report of 20 cases and review of the literature. Arch Ophthalmol 2009;127(8):999-1005.
4. Becerra EM, Blanco G, Saornil MA, et al. Hughes technique, amniotic membrane allograft, and topical chemotherapy in conjunctival melanoma with eyelid involvement. Ophthal Plast Reconstr Surg 2005;21(3):238-240.
5. Demirci H, Shields CL, Bianciotto CG, et al. Topical imiquimod for periocular lentigo maligna. Ophthalmology 2010;117(12):2424-2429.
6. Pfeiffer ML, Savar A, Esmaeli B. Sentinel lymph node biopsy for eyelid and conjunctival tumors: what have we learned in the past decade? Ophthal Plast Reconstr Surg 2013;29(1):57-62.
7. Savar A, Ross MI, Prieto VG, et al. Sentinel lymph node biopsy for ocular adnexal melanoma: ex-perience in 30 patients. Ophthalmology 2009; 116(11):2217-2223.
8. Turell ME, Char DH. Eyelid melanoma with negative sentinel lymph node biopsy and perineural spread. Arch Ophthalmol 2007;125(7):983-984.
9. Garner A, Koornneef L, Levine A, et al. Malignant melanoma of the eyelid skin: histopathology and behaviour. Br J Ophthalmol 1983;69:180-186.
10. Zoltie N, O’Neill TJ. Malignant melanoma of the eyelid skin. Plast Reconstr Surg 1989;83:994-996.
11. Naidoff MA, Bernardino VB, Clark WH. Melanocytic lesions of the eyelid skin. Am J Ophthalmol 1976;82:371-382.
12. Shields JA, Elder D, Arbizo V, et al. Orbital involvement with desmoplastic melanoma. Br J Ophthalmol 1987;71:279-285.
13. Dithmar S, Meldrum ML, Murray DR, et al. Desmoplastic spindle-cell melanoma of the eyelid with orbital invasion. Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15:134-136.
14. Sanchez R, Ivan D, Esmaeli B. Eyelid and periorbital cutaneous malignant melanoma. Int Ophthalmol Clin 2009;49(4):25-43.
