Опухоли — производные скелетной мускулатуры, встречающиеся в глазнице, включают в себя рабдомиому, рабдомиосаркому (rhabdomyosarcoma — RMS) и злокачественную рабдоидную опухоль (1-27). Развивающиеся из гладких мышц опухоли включают в себя лейомиому и лейомиосаркому. Рабдомиосаркома глазницы встречается крайне редко, в литературе описаны лишь единичные случаи (25-27). Обычно она представляет собой четко отграниченную мягкотканную опухоль младенческого возраста; новообразование состоит из высокодифференцированных поперечнополосатых мышечных клеток и переплетающихся коллагеновых волокон. У нас нет примеров рабдомиосаркомы глазницы, чтобы проиллюстрировать эту патологию. Рабдомиосаркома — наиболее важная миогенная опухоль глазницы.
Рабдомиосаркома — наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль детского возраста (1-24). В серии клиникопатологических наблюдений авторов она была диагностирована лишь в 1% биопсий объемных образований глазницы (2) и в 4% всех биопсий объемных образований глазницы у детей (3). В серии клинических наблюдений из 1264 пациентов 35 случаев рабдомиосарком глазницы составили 97% миогенных опухолей и 3% всех новообразований глазницы (1). Описано большое количество серий наблюдений (4-6,8-11) и клинических случаев (15-27) рабдомиосаркомы глазницы.
Рабдомиосаркома глазницы обычно развивается в первые два десятилетия жизни, средний возраст на момент постановки диагноза составил восемь лет (4,5). Опухоль может первично развиваться в глазнице или возникать в придаточных пазухах или полости носа и вторично прорастать в глазницу. Рабдомиосаркома глазницы наблюдалась спустя много лет после проведения лучевой терапии глазницы по поводу ретинобластомы (15).
Разработана классификация рабдомиосаркомы, основанная на распространенности опухоли и результатах хирургического лечения и получившая название Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group Staging Classification (Классификация стадий рабдомиосаркомы Международной группы изучения рабдомиосаркомы).
а) Клиническая картина. Клиническая картина рабдомиосаркомы глазницы варьирует в широких пределах от случая к случаю. У больных обычно развивается экзофтальм (от 80% до 100%), смещение глазного яблока (80%), блефароптоз (от 30% до 50%), отек век и конъюнктивы (60%), появляется пальпируемое образование (25%) и возникают боли (10%). У большинства пациентов наблюдается экзофтальм и смещение глазного яблока вниз и в височную сторону, так как в 70% случаев опухоль локализуется в верхней или верхненосовой части глазницы (4,5). Иногда она развивается в виде эпибульбарного образования, не прорастающего глубоко в глазницу (4, 5,23).
РАБДОМИОСАРКОМА ГЛАЗНИЦЫ
Рабдомиосаркома обычно сопровождается характерными клиническими, рентгенологическими и гистологическими изменениями. Проиллюстрирован типичный случай, показана клиникопатологическая корреляция и исход после длительного периода наблюдения.
Экзофтальм и смещение правого глазного яблока вниз, вызванные новообразованием верхней части глазницы у 12-летней девочки.
Фотография глазного дна правого глаза, определяется легкий отек диска зрительного нерва и извитость вен сетчатки вследствие сдавления глазного яблока объемным образованием.
КТ, аксиальная проекция: определяется объемное образование в верхненосовой части глазницы.
КТ, корональная проекция, определяется распространенная опухоль. Корональные компьютерные и МР-томограммы имеют большое значение в планировании оперативного доступа для эксцизионной или инцизионной биопсии. Через верхненосовой кожный разрез выполнена обширная биопсия.
При гистологическом исследовании определяются злокачественные лентовидные клетки с поперечной исчерченностью, несколько более крупных округлых клеток и обильный экстрацеллюлярный матрикс (гематоксилин-эозин, x200).
Внешний вид пациентки в возрасте 22 лет. Острота зрения пораженного глаза 20/20.
При отсутствии своевременного раннего лечения, рабдомиосаркома быстро прогрессирует. Приведен пример кавернозной рабдомиосаркомы, первоначально симулировавшей лимфангиому.
Блефароптоз, экзофтальм и смещение вниз правого глазного яблока у четырехлетней девочки.
Правый глаз крупным планом. Биопсия не выполнялась, так как клиническая картина и результаты магнитной резонансной томографии (приведены ниже) указывали на диагноз лимфангиомы.
Внешний вид пациентки через десять дней, отмечается быстрое прогрессирование экзофтальма и хемоз конъюнктивы.
Та же фотография, правый глаз крупным планом.
Корональная Т1-взвешенная МР-томограмма с гадолиниевым усилением. Обратите внимание на неконтрастную зону в центре опухоли, содержимое которой по характеру сигнала аналогично крови. На основании этих изменений был выставлен диагноз лимфангиомы с кровоизлиянием.
МРТ, корональная проекция, режим Т2: определяются границы опухоли с центральной полостью, содержимое которой по характеру сигнала соответствует крови или белковому содержимому.
РАБДОМИОСАРКОМА ГЛАЗНИЦЫ: ТИПИЧНЫЙ СЛУЧАЙ - КЛИНИЧЕСКИЕ, ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ МРТ
Средний возраст манифестации рабдомиосаркомы глазницы составляет восемь лет, обычно опухоль локализуется в передней части глазницы с верхненосовой стороны, при различных методиках лучевых исследований выявляются типичные, но не патогномоничные изменения. Гистологическая диагностика обычно осуществляется при световой микроскопии, хотя для дальнейшего подтверждения диагноза могут потребоваться иммуногистохимические исследования.
Внешний вид восьмилетней девочки с объемным образованием в верхненосовой части глазницы, вызывающим небольшой экзофтальм и смещение левого глазного яблока вниз и к виску.
КТ, аксиальная проекция: определяется овоидное, четко отграниченное объемное образование передней части глазницы с верхненосовой стороны от левого глаза.
На аксиальной Т1-взвешенной МР-томограмме с подавлением сигнала от жира и гадолиниевым усилением в верхненосовом квадранте заметно контрастное новообразование. Обратите внимание, что форма опухоли повторяет форму глазного яблока.
МРТ, аксиальная проекция, режим T2: определяется распространенность гиперинтенсивного объемного образования.
Внешний вид опухоли непосредственно после ее полного удаления через кожный разрез складки века в верхненосовом квадранте. Несмотря на очевидно полное удаление опухоли, ребенку была проведена стандартная лучевая и химиотерапия.
При гистологическом исследовании определяются типичные злокачественные лентовидные клетки рабдомиосаркомы (гематоксилин-эозин, х150).
РАБДОМИОСАРКОМА ГЛАЗНИЦЫ, ПРОЯВЛЯЮЩАЯСЯ КАК НОВООБРАЗОВАНИЕ КОНЪЮНКТИВЫ
В некоторых случаях рабдомиосаркома, локализующаяся в более глубоких тканях глазницы, может первоначально проявляться поражением конъюнктивы, симулируя первичное новообразование конъюнктивы. Очень крупные рабдомиосаркомы обычно не удается удалить интактными, поскольку при попытке удаления опухоли тонкая псевдокапсула рвется.
Внешний вид ребенка, видно субконъюнктивальное новообразование красного цвета левого глаза.
Левый глаз крупным планом, нижняя часть бульбарной конъюнктивы поражена новообразованием красного цвета.
КТ, аксиальная проекция: опухоль распространяется кзади в глазницу и смещает глазное яблоко в височную сторону.
На корональной компьютерной томограмме определяется распространенность новообразования, занимающего большую часть нижнего и носового отделов глазницы.
Внешний вид во время удаления опухоли. Несмотря на осторожные действия хирурга, сохранить капсулу интактной не удалось, и опухоль была удалена по частям. По поводу резидуальной опухолевой ткани (ее наличие подтверждено при гистологическом исследовании) была проведена стандартная лучевая и химиотерапия.
При гистологическом исследовании выявлены злокачественные лентовидные клетки, что подтверждает диагноз рабдомиосаркомы (гематоксилин-эозин, х250).
РАБДОМИОСАРКОМА ГЛАЗНИЦЫ: ДОСТУП ДЛЯ БИОПСИИ
Как уже указывалось выше, планирование биопсии при подозрении на рабдомиосаркому глазницы требует качественных компьютерных или магнитных резонансных аксиальных и корональных томограмм. Целью оперативного вмешательства является удаление как можно большего объема опухоли без повреждения таких важнейших структур, как зрительные нерв и глазодвигательные мышцы. Проиллюстрирован еще один случай — небольшая опухоль удалена интактной.
Экзофтальм и смещение левого глазного яблока вниз у четырехлетней девочки.
КТ, аксиальная проекция: в верхневисочной части глазницы определяется овоидное объемное образование.
На корональной Т1-взвешенной МР-томограмме в верхневисочном квадранте видно объемное образование, смещающее глазное яблоко вниз.
Корональная Т2-взвешенная МР-томограмма.
Линия запланированного разреза складки века в верхневисочном квадранте, доступ определен на основании данных лучевых исследований.
Вид непосредственно после удаления интактной опухоли. Резидуальная опухоль в глазнице отсутствовала, как макроскопически, так и по результатам гистологического исследования. Однако ребенку были проведены лучевая и химиотерапия по стандартной схеме. Через несколько лет пациент был жив и здоров, признаки рецидива отсутствовали.
РАБДОМИОСАРКОМА, СИМУЛИРУЮЩАЯ ГЕМАТОМУ ГЛАЗНИЦЫ У РЕБЕНКА
В некоторых случаях рабдомиосаркомы поражение ограничено передним отделом глазницы, конъюнктивой и веками. Приведен случай трудного дифференциального диагноза рабдомиосаркомы от посттравматического кровоизлияния в глазницу. Ребенок перенес случайную травму глаза, впоследствии вблизи области травмы развилась гематома. Однако позже при биопсии была диагностирована рабдомиосаркома.
«Гематома» нижнего века левого глаза у восьмилетнего мальчика после случайно полученной травмы.
На Т1-взвешенной МР-томограмме в нижненосовой части глазницы определяется дающее слабый сигнал солидное объемное образование.
Во время операции при ревизии операционной раны выявлено солидное васкуляризованное объемное образование.
Гистологический препарат под большим увеличением, выявлены характерные для рабдомиосаркомы узкие веретенообразные клетки (лентовидные клетки) в рыхлом экстрацеллюлярном матриксе (гематоксилин-эозин, х200).
Положительная окраска на цитоплазматический десмин, что характерно для миогенных опухолей, в том числе рабдомиосаркомы (десмин, х200).
Положительная окраска на ядерныи миогенин, наблюдающаяся при рабдомиосаркоме, указывает на развитие опухоли в результате дифференцировки скелетной мышечной ткани (миогенин, х200).
РАБДОМИОСАРКОМА ГЛАЗНИЦЫ: СЛУЧАЙ РАСПРОСТРАНЕННОЙ АГРЕССИВНОЙ ОПУХОЛИ
При отсутствии лечения в ближайшее время после развития клинических проявлений рабдомиосаркома глазницы быстро прогрессирует до далекозашедшей стадии. Такие случаи развитых опухолей нередки в странах со слабо развитой системой здравоохранения. Они часто требуют экзентерации глазницы в комбинации с лучевой и химиотерапией.
Распространенная рабдомиосаркома глазницы у ребенка из Южной Африки.
Распространенная рабдомиосаркома глазницы с метастазами в периаурикулярные лимфатические узлы у ребенка из Южной Африки.
Распространенная рабдомиосаркома глазницы у ребенка из Южной Африки.
Распространенная рабдомиосаркома глазницы у ребенка, родители которого отказались от лечения.
Врожденная рабдомиосаркома, выявленная при рождении. Уже при рождении у младенца имелись обширные метастазы, что вскоре привело к летальному исходу.
КТ, аксиальная проекция: младенец, представленный на рисунке выше; определяется распространение опухоли глазницы.
б) Диагностика. Дифференциальный диагноз рабдомиосаркомы глазницы включает в себя целлюлит глазницы, неспецифическое воспаление глазницы («псевдотумор»), разрыв дермоидной кисты, капиллярную гемангиому глазницы, лимфангиому, лангергансоклеточный гистиоцитоз, миелоидную саркому, лимфому и большинство других опухолей глазницы детского возраста. Клинические признаки, помогающие дифференцировать эти состояния, описаны в соответствующей литературе и других разделах настоящего руководства (7).
Также дифференциальной диагностике обычно помогают лучевые исследования. При компьютерной томографии определяется относительно четко отграниченное, хотя и неправильной формы, объемное образование глазницы, как правило, локализующееся в пределах мягких тканей и обычно не поражающее глазодвигательные мышцы. Реже опухоль прорастает прилегающие кости глазницы или придаточные пазухи носа. При контрастировании наблюдается усиление контрастности опухоли. Ее сигнал обычно гипоинтенсивный по сравнению с жировой клетчаткой глазницы, но изоинтенсивный по сравнению с глазодвигательными мышцами. Как правило, при гадолиниевом усилении наблюдается умеренное или выраженное усиление контрастности опухоли, лучше всего ее границы определяются в режиме подавления жировой ткани.
На Т2-взвешенных томограммах новообразование гиперинтенсивно в сравнении с глазодвигательными мышцами и жировой тканью глазницы. Опухоль обычно имеет солидную структуру, но иногда наблюдается образование полостей, что может стать причиной ошибочного диагноза лимфангиомы (4,5,21,22).
в) Патологическая анатомия. Вероятно, рабдомисаркома развивается из примитивных плюрипотентных мезенхимальных клеток, в норме дифференцирующихся в скелетную мускулатуру (6). В глазнице встречаются несколько гистологических вариантов рабдомиосаркомы. Наиболее часто встречается эмбриональный тип, тогда как наиболее злокачественный—альвеолярный тип (4-6). Эмбриональная рабдомиосаркома гистологически характеризуется наличием веретенообразных или округлых клеток, похожих на клетки скелетной мышечной ткани на различных стадиях эмбриогенеза. Преобладают удлиненные веретенообразные клетки разной степени дифференцировки, организованные в различные структуры.
Для них характерна высоко эозинофильная цитоплазма и поперечная исчерченность, которую иногда удается выявить при стандартном гистологическом исследовании или при помощи специальных гистохимических красителей. Опухоль альвеолярного типа образована рыхло расположенными злокачественными клетками, разделенными септами, что напоминает альвеолы легких. Ботриоидный тип характеризуется наличием образованных клетками опухоли сосочковых структур, и, возможно, является вариантом эмбрионального типа опухоли.
г) Лечение. Современное лечение рабдомиосаркомы глазницы подробно описано в недавних публикациях (1-12). При подозрении на рабдомиосаркому глазницы пациент должен пройти системное обследование с целью исключения метастатического поражения легких, лимфатических узлов и других органов. После этого в кратчайшие сроки выполняется биопсия, и диагноз подтверждается гистологически. По возможности, опухоль удаляется интактной. Если такое вмешательство без повреждения глазодвигательных мышц или зрительного нерва невыполнимо, достаточно выполнения обширной инцизионной биопсии. После гистологического подтверждения диагноза, большинству пациентов проводится лучевая и химиотерапия в соответствии с рекомендациями межгруппового исследования саркомы (7-11).
е) Прогноз. Рабдомиосаркома глазницы может быть очень местноагрессивной, прорастать в головной мозг и прилегающие ткани, а также метастазировать в легкие, лимфатические узлы и другие отдаленные области организма. Однако с помощью современных терапевтических методик в последние годы удалось значительно увеличить выживаемость. Обзоры 1970-х годов указывают, что пятилетняя выживаемость составляла лишь 30% (13). В настоящее время выживаемость при рабдомиосаркоме глазницы превышает 95% (4,5). Факторы, которые, как представляется, обусловили улучшение прогноза при рабдомиосаркоме области глазницы, включают в себя более благоприятную анатомическую локализацию, более ранние стадии на момент постановки диагноза, более благоприятную морфологию опухоли и, возможно, возраст пациентов.
ж) Список использованной литературы:
1. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: The 2002 Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology 2004; 111: 997-1008.
2. Shields JA, Bakewell B, Augsburger JJ, et al. Classification and incidence of space-occupying lesions of the orbit. A survey of 645 biopsies. Arch Ophthalmol 1984;102: 1606-1611.
3. Shields JA, Bakewell B, Augsburger JJ, et al. Space-occupying orbital masses in children: A review of 250 consecutive biopsies. Ophthalmology 1986;93:379-384.
4. Shields CL, Shields JA, Honavar SG, et al. Clinical spectrum of primary ophthalmic rhabdomyosarcoma. Ophthalmology 2001;108:2284-2292.
5. Shields CL, Shields JA, Honavar SG, et al. Primary ophthalmic rhabdomyosarcoma in 33 patients. Trans Am Ophthalmol Soc 2001;99:133-142.
6. Knowles DM II, Jakobiec FA, Potter GD, et al. Ophthalmic striated muscle neoplasms. Surv Ophthalmol 1976;21:219-261.
7. Shields JA, Shields CL. Rhabdomyosarcoma: review for the ophthalmologist. The 2001 Henry Dubins Lecture. Surv Ophthalmol 2003;48:39-57.
8. Wharam M, Beltangady M, Hays D, et al. Localized orbital rhabdomyosarcoma. An interim report of the intergr-oup rhabdomyosarcoma study committee. Ophthalmology 1987;94:251-254.
9. Raney RB, Anderson JR, Kollath J, et al. Late effects of therapy in 94 patients with localized rhabdomyosarcoma of the orbit: report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS)-IIl, 1984-1991. Med Pediatr Oncol 2000;34:413-420.
10. Raney B, Stoner J, Anderson J, et al., Soft-Tissue Sarcoma Committee of the Childrens Oncology Group. Impact of tumor viability at second-look procedures performed before completing treatment on the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group protocol IRS-IV, 1991-1997: a report from the childrens oncology group. J Pediatr Surg 2010;45:2160-2168.
11. Cecchetto G, Carretto E, Bisogno G, et al. Complete second look operation and radiotherapy in locally advanced non-alveolar rhabdomyosarcoma in children: A report from the AIEOP soft tissue sarcoma committee. Pediatr Blood Cancer 2008;51: 593-597.
12. Seregard S. Management of alveolar rhabdomyosarcoma of the orbit. Acta Ophthalmol Scand 2002;80:660-664.
13. Abramson DH, Ellsworth RM, Tretter P, et al. The treatment of orbital rhabdomyosarcoma with irradiation and chemotherapy. Ophthalmology 1979;86; 1330-1335.
14. Spahn B, Nenadov-Beck M. Orbital rhabdomyosarcoma: clinicopathologic correlation, management and follow-up in two newborns. A preliminary report. Orbit 2001; 20:149-156.
15. Wilson MC, Shields JA, Shields CL, et al. Orbital rhabdomyosarcoma fifty seven years after radiotherapy for retinoblastoma. Orbit 1996; 15:97-100.
16. Cescon M, Grazi GL, Assietti R, et al. Embryonal rhabdomyosarcoma of the orbit in a liver transplant recipient. Transpl Int 2003;16:437-440.
17. Jung A, Bechthold S, Pfluger T, et al. Orbital rhabdomyosarcoma in Noonan syndrome. J Pediatr Hematol Oncol 2003;25:330-332.
18. Lumbroso L, Sigal-Zafrani B, Jouffroy T, et al. Late malignant melanoma after treatment of rhabdomyosarcoma of the orbit during childhood. Arch Ophthalmol 2002; 120:1087-1090.
19. Othmane IS, Shields CL, Shields JA, et al. Primary orbital rhabdomyosarcoma in an adult. Orbit 1999;18:183-189.
20. Amato MM, Esmaeli B, Shore JW. Orbital rhabdomyosarcoma metastatic to the contralateral orbit: a case report. Ophthalmology 2002;109:753-756.
21. Fetkenhour DR, Shields CL, Chao AN, et al. Orbital cavitary rhabdomyosarcoma masquerading as lymphangioma. Arch Ophthalmol 2001;119:1208-1210.
22. Silvana G, Roberto de B, Domenico P, et al. Orbital cavitary rhabdomyosarcoma: a diagnostic dilemma. Orbit 2010;29:45-7.
23. Joffe L, Shields JA, Pearah D. Epibulbar rhabdomyosarcoma without proptosis. J Pediatr Ophthalmol 1977;14:364-367.
24. Shields JA, Shields CL, Eagle RC, et al. Orbital rhabdomyosarcoma. Arch Ophthalmol 1987;105:700-701.
25. Myung J, Kim IO, Chun JE, et al. Rhabdomyoma of the orbit: a case report. Pediatr Radiol 2002;32:589-592.
26. Hatsukawa Y, Furukawa A, Kawamura H, et al. Rhabdomyoma of the orbit in a child. Am J Ophthalmol 1997;123:142-144.
27. Knowles DM 2nd, Jakobiec FA. Rhabdomyoma of the orbit. Am J Ophthalmol 1975; 80:1011-1018.
