Модели прогнозирования риска рака молочной железы у молодых - по руководству США
В то время как профилактику традиционно изучали в соответствии с этиологическими элементами, стало ясно, что ряд уникальных вопросов представляет собой проблемы для профилактики РМЖ у молодых женщин и выходят за рамки традиционных концепций.
Увеличивающийся объем исследований по профилактике и терапевтическим вмешательствам касался преимущественно женщин старшего возраста и часто не затрагивал повышенный риск у молодых пациенток из-за отсутствия утвержденных моделей стратификации риска.
При первичной профилактике возникает ряд проблем, включая охват более молодого целевого населения, поскольку стратегии профилактики зачастую не рассчитаны на молодых женщин.
Доступность первичной медико-санитарной помощи крайне различна во всем мире и представляет собой актуальную проблему. Кроме того, существует ряд конкурирующих между собой общих инициатив в области здравоохранения для молодой популяции, которые могут иметь приоритет при назначении профилактической помощи.
Аналогичным образом вторичная профилактика у молодых женщин включает значимые аспекты, отличные от тех, которые применяют к нерассматриваемой популяции с РМЖ, которая обычно старше и в основном находится в постменопаузе. Исходя из этого возникает важный вопрос: следует ли применять к молодым женщинам различные биологические, фармакологические, хирургические стратегии и стратегии изменения образа жизни в качестве профилактики?
Несомненно, один из наиболее примечательных аспектов РМЖ у женщин молодого возраста — важность биологических и генетических факторов, которые легли в основу многих традиционных стратегий профилактики, таких как руководства по генетическому тестированию и скринингу, включая раннее проведение скрининговой визуализации для женщин, отнесенных к группе высокого риска.
Однако с развитием исследований в области онкологической генетики фармакологические и хирургические стратегии профилактики постоянно совершенствуются и включают новые открытия, затем применяемые в клинической практике. К сожалению, лишь немногие исследования включают женщин моложе 40 лет, что ограничивает применимость результатов к более молодой возрастной группе.
Некоторые биологические факторы, такие как плотность груди, количество родов и грудное вскармливание, также более актуальны для этой возрастной группы и связаны с определенными характеристиками. Наконец, ряд факторов окружающей среды и образа жизни (курение, употребление алкоголя, радиация, диета, физические упражнения, посменная работа) связан с увеличением ОР развития рака, особенно в период развития, и их следует принимать во внимание при рассмотрении эффективных стратегий профилактики.
Достигнуты значительные успехи в выявлении факторов образа жизни и факторов окружающей среды, которые коррелируют с более высоким риском развития РМЖ. В конечном счете раннее внедрение стратегий профилактики РМЖ имеет решающее значение, а признание и понимание специфических проблем молодых женщин становится первым шагом к достижению эффективных изменений. Кроме того, поиск путей стимулирования социальных изменений и достижения устойчивых изменений внутри человека требует дальнейших действий. По этой причине в данной главе основное внимание уделено уникальным проблемам профилактики и изменения образа жизни молодых женщин.
За последние несколько десятилетий был разработан ряд моделей для статистической оценки вероятности развития РМЖ на основе различных факторов риска в течение заранее определенного периода времени. Результаты должны позволить внести изменения в скрининг РМЖ и консультирование по таким вариантам снижения риска, как фармакопрофилактика, хирургическая профилактика или изменение образа жизни для пациенток, входящих в группу высокого риска по сравнению с общей популяцией.
Однако хорошо известно, что эти модели характеризуются высокой калибровочной и дискриминационной погрешностью. Модель Гейла, один из наиболее зарекомендовавших себя инструментов оценки риска, помогает определить 5-летний и пожизненный риск развития РМЖ у женщин без инвазивного РМЖ в анамнезе или РМЖ in situ на основании данных из Демонстрационного проекта по обнаружению РМЖ. Эта модель включает возраст на момент менархе, возраст рождения первого живого ребенка, число предшествующих доброкачественных биопсий молочной железы и количество родственниц первой степени с РМЖ.
Затем метод прошел повторную калибровку для данных из базы Национального института рака SEER. Однако такие модели, как модель Гейла, не прошли валидацию у пациенток с известными мутациями, такими как мутация BRCA1, BRCA2, и другими наследственными синдромами, связанными с РМЖ, или у пациенток с семейным анамнезом, выходящим за пределы родственников первой степени родства. Кроме того, эта модель может недооценивать риск для пациенток с атипичной гиперплазией протоков и отягощенным семейным анамнезом.
Важнее всего, что эта модель, как и многие другие, не была предназначена для оценки риска у женщин в возрасте до 35 лет, поскольку данные из Демонстрационного проекта по обнаружению РМЖ и SEER касаются женщин в возрасте от 35 до 74 лет при медиане возраста 50 лет.
Взяв за основу модель Гейла, альтернативные модели, такие как модель Чена, интегрировали в свой алгоритм плотность молочной железы — в дополнение к возрасту рождения первого живого ребенка, количеству заболевших родственниц первой степени родства (мать, сестры), количеству предыдущих доброкачественных биопсий молочной железы и массе тела.
Это было основано на значимой ассоциации с риском развития РМЖ из независимой многомерной модели. Результаты показали более высокий ОР развития РМЖ, связанный с указанными особенностями у женщин в возрасте до 50 лет, но также предсказали более высокий риск, чем модель Гейла, у женщин с большей областью плотной молочной железы, хотя это создает проблемы для скрининга молодых женщин, учитывая ограниченную чувствительность и специфичность диагностической визуализации. Кроме того, эта модель была разработана на основе данных 1744 европеоидных женщин, что ограничивает ее применимость к представительницам другого этнического происхождения.
Для решения некоторых из этих проблем была разработана модель Барлоу с использованием перспективных данных по 1 млн женщин, проходящих скрининговую маммографию, с отдельными моделями оценки риска на основе логистической регрессии для женщин в пременопаузе и постменопаузе. У женщин в пременопаузе было обнаружено, что возраст, плотность груди, семейный анамнез РМЖ и предшествующее лечение молочной железы имеют сильную связь с риском развития РМЖ, хотя ни один из этих факторов не стал мишенью для новых профилактических стратегий, и остается неясным, приводит ли снижение плотности груди к снижению риска развития РМЖ.
Кроме того, генетические характеристики женщин молодого возраста куда актуальнее, и это привело к разработке таких моделей, как BOADICEA (анализ распространенности заболеваний молочной железы и яичников и алгоритм оценки носителей), для определения вероятности обнаружения мутации в гене предрасположенности к раку для отдельного пациента. Самая последняя версия модели основана на 2785 семьях и стала первой полигенной моделью оценки риска развития РМЖ. Однако эта модель, как и другие подобные ей (BRCAPRO, IBIS и расширенная модель Клауса), также связана со значительной диагностической погрешностью.
В конечном счете использование прогностических моделей у женщин моложе 40 лет не доказано в достаточной степени, и точность моделей для прогнозирования вероятности мутаций у пациентки молодого возраста ограничена. Таким образом, решения, касающиеся скрининга и профилактических мероприятий, остаются достаточно сложными и должны учитывать все особенности пациентки для выработки персонализированных рекомендаций.
