Изменения образа жизни в профилактике рака молочной железы у молодых - по руководству США
Последним и, возможно, наиболее важным компонентом стратегий профилактики служит изменение образа жизни и его потенциальное влияние на риск развития РМЖ. В то время как биологические факторы необязательно приводят к реальным изменениям, факторы образа жизни можно изменить при низких затратах и минимальных ресурсах для системы здравоохранения.
а) Ожирение и индекс массы тела при раке молочной железы. Один из первых факторов, заслуживающих упоминания, — масса тела и ИМТ как предикторов риска РМЖ. Ожирение считают недооцененным фактором заболеваемости раком, и на его долю приходится до 20% смертей от рака.
Гипотезы связаны с увеличением ароматизации из-за жировой ткани, что приводит к увеличению количества эстрогенов, инсулинорезистентности, провоспалительных цитокинов, окислительного стресса и активации инсулиноподобного фактора роста у женщин с ожирением. Однако большая часть этих данных относится к женщинам в постменопаузе и остается спорной в отношении женщин в пременопаузе.
Популяционное когортное исследование, проведенное в Соединенном Королевстве с участием более 5 млн участниц, показало, что ожирение связано только с более высоким риском развития РМЖ в постменопаузе, тогда как обратная ассоциация отмечена для РМЖ в пременопаузе. Хотя было высказано предположение, что это связано со снижением уровня прогестерона у тучных женщин в пременопаузе, это различие остается непонятным.
Аналогичным образом, метаанализ семи проспективных когортных исследований в Европе показал более высокий риск РМЖ в постменопаузе у женщин с ожирением. Кроме того, данные свидетельствуют о том, что риск РМЖ в постменопаузе напрямую связан с ожирением и отрицательно влияет на рецидив РМЖ и выживаемость женщин через воспаление жировой ткани молочной железы, которое может возникнуть на ранних стадиях гипертрофии.
И наоборот, жир на туловище может иметь большее прогностическое значение у женщин в пременопаузе. Когорта из Исследования учителей в Калифорнии также позволила предположить, что ожирение в подростковом возрасте не увеличивает риск развития РМЖ по сравнению с изменениями в запасах жировой ткани позже во взрослом возрасте.
И напротив, другие исследования показывают, что избыточная масса тела и ожирение — независимые прогностические факторы для женщин с тнРМЖ, что приводит к большему риску смерти по сравнению с женщинами с нормальной массой тела. Учитывая существующую информацию, по-прежнему трудно дать рекомендации относительно изменения массы тела для женщин в пременопаузе в силу отсутствия четких доказательств того, что это изменит исход, несмотря на существование четкой связи с РМЖ в постменопаузе.
б) Роль диеты и профилактика. Хотя четкой связи между массой тела и пременопаузальным РМЖ установить не удалось, ряд исследований, посвященных пищевым привычкам, был связан с риском развития РМЖ. Примечательно, что общее потребление пищевых волокон в раннем взрослом возрасте было связано с 20% снижением риска РМЖ в Исследовании здоровья медсестер II.
Интересно, что более ранние результаты Исследования здоровья медсестер II показали, что потребление углеводов и гликемическая нагрузка варьируют в зависимости от исходного ИМТ и могут либо снизить риск у женщин с низким ИМТ, либо увеличить риск у пациенток с высоким ИМТ.
Роль употребления фруктов и овощей в риске РМЖ также вызывала интерес, и были получены смешанные результаты метаанализа 26 исследований, предполагающих снижение ОР развития РМЖ на 25% при употреблении большого количества овощей и в меньшей степени при употреблении фруктов. Проспективное исследование рака и питания, проведенное в Европе с участием 285 тыс. женщин, такую ассоциацию не продемонстрировало.
Однако некоторые исследования показали, что более высокое употребление овощей было связано с меньшим количеством гормон-негативных опухолей, хотя для гормон-позитивных опухолей такая корреляция не обнаружена.
Кроме того, изучали также влияние употребления мяса на основе данных Исследования здоровья медсестер II, в рамках которого было выдвинуто предположение, что употребление большого количества красного мяса в подростковом возрасте было связано с 42% увеличением риска развития РМЖ в пременопаузе. Особенно примечательно, что замена одной порции красного мяса в день в подростковом возрасте птицей, рыбой, бобовыми и орехами ассоциировалась с 15% снижением риска РМЖ.
Сравнение людей, употреблявших наибольшее количество растительной пищи, с теми, кто употреблял минимальный объем растительной пищи, также выявило значительное снижение риска РМЖ в пременопаузе (в пределах 35%).
В то время как существует ряд других изученных стратегий профилактики, некоторые из тех, которые заслуживают упоминания, включают связь с употреблением сои и снижением показателей РМЖ в пременопаузе, однако в Азии эффект был иным по сравнению с западными странами, что может быть связано с балансом сои с другими питательными веществами. Кроме того, анализ случай-когорта показал лучшие результаты, включая общую выживаемость с более высокими уровнями 25-гидроксивитамина D, что также можно рассматривать как стратегию профилактики.
в) Физические упражнения и снижение риска. Один из важных компонентов изменения образа жизни — физическая активность, и в ряде исследований за последние два десятилетия предпринимали попытки определить роль физических упражнений в профилактике рака. Обзор эпидемиологических данных 73 исследований, проведенных во всем мире, показывает, что среднее снижение риска среди физически активных женщин составляет 25% по сравнению с неактивными женщинами.
Наибольшие ассоциации зарегистрированы с деятельностью умеренной или высокой интенсивности (более 4,5 единицы метаболического эквивалента нагрузки, что эквивалентно стрижке газона) и с теми видами деятельности, которые выполнялись регулярно. Обзор 29 других исследований случай-контроль также показал обратную связь между физической нагрузкой и риском развития РМЖ, хотя эффект был гораздо менее выражен у женщин в пременопаузе (около 15-20%).
Однако в более качественных исследованиях, включенных в этот обзор, были получены доказательства зависимости доза-ответ, причем снижение составило до 6% за каждый дополнительный час регулярной физической активности в неделю. Несмотря на то обстоятельство, что все эти данные в целом свидетельствуют в пользу применения физических упражнений для профилактики РМЖ, ряд несоответствий затрудняет их применение в клинической практике.
Это частично связано с тем, что неясно, может ли поздний переход к активному образу жизни быть начат достаточно рано для того, чтобы привести к значимым изменениям, но также и из-за значительной вариабельности физической активности в разных исследованиях; эффект также зависит от подгрупп и различной биологии опухоли. Тем не менее физические упражнения имеют столько других преимуществ для здоровья, что их принятие в качестве стратегии профилактики других заболеваний, включая РМЖ, не следует сбрасывать со счетов.
г) Сон, работа по сменам и их влияние на развитие рака. Наконец, было показано, что короткая продолжительность сна, качество сна и изменения околосуточного ритма имеют неблагоприятные метаболические последствия, которые были связаны с худшими вариантами рака, подвергая молодых женщин высокому риску. Кроме того, в шести из восьми эпидемиологических исследований отмечено умеренное увеличение риска развития РМЖ среди людей, работающих в ночные смены, по сравнению с теми, кто работал в дневные смены, причем в одном исследовании показано увеличение риска РМЖ до 36% после 30 лет посменной работы.
Считают, что это связано с нарушением циркадного ритма, ночным освещением, подавлением мелатонина и депривацией сна. Международное агентство по изучению рака с тех пор заявило, что «посменная работа, связанная с нарушением циркадного ритма, вероятно, обладает канцерогенным потенциалом для человека». Это может быть связано с гипоксией, воспалительной реакцией, иммунным ответом, эндокринными и неврологическими факторами, хотя ясного объяснения этому нет.
Большое проспективное исследование, проведенное в Японии с участием почти 24 тыс. женщин, также показало, что более короткая продолжительность сна ассоциируется с более высоким риском РМЖ по сравнению с теми, кто спал 7 ч в сутки. Таким образом, хотя в некоторых отраслях посменная работа неизбежна, последствия этого гораздо глубже, чем считали ранее, и принятие надлежащей гигиены сна должно быть рекомендовано как часть профилактики рака.
д) Резюме. Профилактика РМЖ у женщин молодого возраста носит комплексный характер, несмотря на наличие ряда привлекательных изменений в образе жизни, которые можно использовать как стратегии профилактики. Однозначно, что биологические факторы имеют большое значение и РМЖ в группе молодых пациенток чаще всего становится результатом генетических факторов, обнаруживается на поздних стадиях и имеет агрессивную природу. Более того, плотность молочной железы и репродуктивные факторы играют важную роль в развитии РМЖ у молодых женщин.
Воздействие окружающей среды на ранних этапах жизненного пути ассоциируется с повышенным риском, это касается воздействия облучения, употребления алкоголя и курения. Исследование изменений образа жизни как стратегий профилактики, которые касаются диеты, физической активности и нарушений сна, требуют дальнейшей оценки.
Изменения могут быть сложными на уровне конкретного человека, и используется ряд стратегий: модель 5 «А» — спрашивать о привычках, советовать необходимые изменения, оценивать препятствия или возможности для изменений, помогать с изменением привычек и организовывать наблюдение, чтобы убедиться в сохранении внесенных изменений. Тем не менее важно избегать принудительной профилактики. Что касается социальной сферы, следует обращать внимание на значение профилактики среди молодых женщин, и необходимо дальнейшее изучение влияния стратегий профилактики.
Следует изучить непропорциональное смещение показателей смертности от РМЖ в миноритарных группах молодых женщин, обращая особое внимание на вовлечение женщин молодого возраста в программы профилактики. Распространение информации о биологических факторах, факторах окружающей среды и образа жизни играет решающую роль в прививании лучших привычек, а признание факторов риска может привести к инновационным возможностям по модификации рисков.
Учитывая неопределенность и переменчивую диагностическую точность прогностических моделей, следует оценивать индивидуальный риск, что также затрудняет реализацию направленных программ профилактики. В настоящее время реализуется среди прочего проект Bring your Brave Campaign (Центры по контролю и профилактике заболеваний), направленный на доведение информации о РМЖ до женщин молодого возраста. Также разрабатывают другие программы — Know BRCA, предоставляющие женщинам свободный доступ к ресурсам, которые могут помочь в принятии решений, связанных со здоровьем.
Несмотря на то обстоятельство, что исследования охватывали все возрастные группы, чувствуется нехватка исследований в области профилактики для женщин молодого возраста.
