Экологические факторы и стратегии профилактики рака молочной железы у молодых - по руководству США
а) Социально-экономический статус, этническая принадлежность и онкологическая помощь. Несмотря на то обстоятельство, что стратегии профилактики уже давно строятся на биологических и клинических факторах, становится все более очевидным, что существует значительная взаимосвязь между факторами окружающей среды и риском развития РМЖ, особенно у женщин молодого возраста.
Одной из наиболее примечательных сторон этой темы, несомненно, является значительная роль социально-экономического статуса и этнического происхождения в неравенстве при оказании онкологической помощи.
Действительно, было показано, что 5-летняя относительная выживаемость при РМЖ связана с социально-экономическим статусом, причем относительное улучшение выживаемости для женщин, проживающих в более благополучных районах, указывает на неодинаковые преимущества медицинских достижений для различных групп населения. Примечательно, что смертность от рака среди пациенток с самым низким образованием была более чем вдвое выше, чем среди женщин с самым высоким образованием (см. доклад SEER за 2011 г.).
Следование принципам программ первичной профилактики и скрининга также связано с гораздо более низким уровнем охвата людей с более низким социально-экономическим статусом, и это касается также и глобального уровня.
Анализ показателей заболеваемости, общей смертности и смертности от РМЖ показывает, что самые высокие показатели заболеваемости РМЖ отмечены у белокожих женщин, а самые низкие — у женщин азиатского или тихоокеанского происхождения. Однако широко признано, что неравенство в области здравоохранения сохраняется и что женщины, принадлежащие к группам меньшинств, как правило, живут хуже, чем их европеоидные сверстницы. Примечательно, что люди, принадлежащие к группам меньшинств, как правило, имеют более позднюю стадию заболевания при постановке диагноза и реже участвуют в клинических исследованиях.
Кроме того, существует обратная взаимосвязь с выживаемостью среди женщин африканского и испанского происхождения, причем отмечают гораздо более низкие показатели 5-летней выживаемости при РМЖ. Несмотря на то обстоятельство, что частично такие различия можно объяснить различиями в биологических характеристиках опухолей, было также показано, что молодые женщины афроамериканского и латиноамериканского происхождения чаще сталкиваются с задержками в диагностике и лечении РМЖ.
Неравенство в отношении здоровья среди женщин, принадлежащих к группам меньшинств, представляется особенно важным для молодых женщин, учитывая трудности в распространении информации о важности здоровья молочной железы и диагностики злокачественной опухоли.
Хотя может представляться обнадеживающим тот факт, что прогресс в доступе к онкологической помощи через крупные онкологические центры привел к сокращению этой непропорциональной разницы, доступ остается проблематичным в небольших общинах, особенно среди молодых женщин, принадлежащих к группам меньшинств.
б) Опасность радиационного облучения. Еще один важный фактор стратегий профилактики — радиационное облучение. В настоящее время все чаще признают, что радиация приводит к значительно более высокому риску развития РМЖ, особенно у молодых женщин с развивающейся грудью до 30 лет, причем самый высокий риск связан с половым созреванием. Проведен ряд исследований, показывающих, что дети, перенесшие рак, сталкиваются с очень высоким риском развития РМЖ в более позднем возрасте, особенно те, кто проходил мантиевидную лучевую терапию по поводу лечения лимфомы.
Однако этот эффект не ограничивается терапевтическим излучением, а включает также диагностическое излучение и общее радиационное воздействие на рабочем месте и от окружающей среды, которое также непосредственно связано с заболеваемостью РМЖ. В ретроспективном исследовании почти 2 тыс. женщин — носителей мутаций BRCA1 и BRCA2 — обнаружено, что существует значительная связь между воздействием диагностического облучения до 30 лет и риском развития злокачественной опухоли молочной железы [ОР 1,90 (1,20-3,00)] с дозозависимым эффектом.
Аналогичным образом исследование носительниц мутации BRCA с ранним началом проведения электромаммографического скрининга привело к увеличению смертности от индуцированного облучением РМЖ, что подтверждает текущие рекомендации по отсрочке маммографической рентгеноскопии до возраста старше 30 лет. Кроме того, более высокая культура охраны труда и ограничения радиационного облучения в дополнение к ограничению диагностической визуализации могут служить профилактическими действиями для снижения риска.
в) Употребление алкоголя и риск развития рака. Еще одна важная, но часто забываемая цель снижения риска — употребление алкоголя, которое, как было установлено, представляет собой независимый фактор риска развития РМЖ.
Эпидемиологические исследования позволили связать употребление алкоголя с риском РМЖ, причем увеличение составило порядка 4% при одной порции алкоголя в день; при употреблении большого количества алкоголя риск вырастал до 40-50%. Считают, что это связано с повышением уровня эстрогенов, который в свою очередь усиливает канцерогенез через ряд механизмов. Также полагают, что алкоголь непосредственно влияет на плотность молочной железы и может быть связан с повышенным риском развития РМЖ из-за этой ассоциации.
Основываясь на данных 53 эпидемиологических исследований с участием почти 60 тыс. женщин с РМЖ по сравнению с когортой, не болеющей РМЖ, было отмечено, что ОР развития РМЖ был на 30% выше у женщин со средним употреблением алкоголя и на 46% выше у женщин с более активным употреблением алкоголя по сравнению с теми, кто его не употреблял. ОР также увеличивался на 7% при каждом дополнительном ежедневном употреблении алкогольных напитков.
Аналогичным образом проспективное исследование здоровья медсестер показало, что даже обычное употребление алкоголя, определяемое как 3-6 порций в неделю, было связано с повышенным риском развития РМЖ с независимой ассоциацией для пациенток в возрасте 18-40 лет. Интересно, что отмечена также сильная ассоциация с положительным гормонально-рецепторным статусом. Возможно, наиболее интересно, что употребление алкоголя и соответствующий риск также могут быть связаны с возрастом, причем более высокий риск возникает при употреблении алкоголя до первой беременности.
Данные Исследования здоровья медсестер также показали, что употребление алкоголя в период между менархе и возрастом первых родов напрямую связано с увеличением пролиферативных доброкачественных образований, а также инвазивного РМЖ у женщин в пременопаузе. Кроме того, молодые женщины больше подвержены запоям, и этот вопрос следует обсуждать во время профилактических визитов, при этом время играет важную роль в работе с женщинами молодого возраста.
д) Курение и риск развития рака. В попытке выявить другие стратегии профилактики были проведены исследования риска курения и заболеваемости РМЖ, как в активной, так и в пассивной форме, при воздействии табачного дыма. Интересно, что исследования показывают: риск, связанный с курением, увеличивался в 7 раз при курении в течение 5 лет после менархе у рожавших женщин, но также и у нерожавших женщин, выкуривавших более 20 сигарет ежедневно с кумулятивным показателем пачка - лет 20 и более.
Корреляция между началом курения до менархе или по крайней мере за 11 лет до первых родов и риском развития РМЖ также подтверждена данными метаанализа в США и Европе. Исследование с участием более 300 тыс. норвежских женщин показало, что у женщин, которые начали курить более чем за 10 лет до рождения первого ребенка, риск РМЖ увеличивался на 60% по сравнению с теми женщинами, которые никогда не курили. Было также высказано предположение, что этот риск может быть еще выше для женщин с генетической предрасположенностью к РМЖ.
Что касается пассивного курения, то в пяти исследованиях случай-контроль был сделан вывод о значительном увеличении риска РМЖ по сравнению с теми, кто не подвергался воздействию, и что те, кто подвергался наиболее интенсивному воздействию пассивного курения, имели более чем на 30% повышенный риск развития РМЖ, если воздействие длилось более 10 лет в детстве или взрослом возрасте на работе либо более 20 лет дома в зрелом возрасте.
