Беременность после рака молочной железы у молодых - по руководству США
Около половины молодых женщин с впервые диагностированным РМЖ испытывают желание забеременеть по окончании лечения. Однако, как сообщают в научной литературе, количество пациенток, перенесших РМЖ и добившихся минимум одной доношенной беременности после лечения, остается крайне низким (от 5 до 15%). Женщины, перенесшие РМЖ, имеют низкую вероятность беременности по сравнению с женщинами того же возраста в общей популяции (ОР 0,61, 95% ДИ 0,58-0,64).
Примечательно, что среди пациенток, перенесших рак, молодые женщины с РМЖ отличаются пониженной частотой беременности по сравнению с женщинами в общей популяции, при этом вероятность беременности после лечения снижается на 67% (ОР 0,33, 95% ДИ 0,27-0,39). Такое наблюдение отражает ятрогенный ущерб, нанесенный овариальному резерву пациентки, а также вероятные опасения как пациенток, так и медицинского персонала, связанные с возможным негативным влиянием беременности на прогрессирование РМЖ как гормонально регулируемой опухоли.
Недавние исследования показали: многие онкологи придерживаются мнения, что беременность после РМЖ может негативно отразиться на дальнейшем течении болезни пациентки, а 49% из них поддерживают заявление о том, что рост уровня эстрогенов во время беременности имеет потенциальную возможность стимулировать рост скрытых опухолевых клеток. Тем не менее существующие на сегодня данные позволяют допустить, что беременность у пациенток, перенесших РМЖ, не имеет негативного воздействия на их выживаемость вне зависимости от статуса рецепторов гормонов.
Недавно дополненные данные метаанализа 19 исследований, охватывающего 1829 беременных и 21 907 небеременных пациенток, демонстрируют, что беременность после постановки диагноза РМЖ не имеет отрицательного прогностического влияния. Напротив, беременные пациентки после РМЖ отличаются значительным снижением риска смерти (ОР 0,63, 95% ДИ 0,51-0,79).
Хотя эти результаты могут быть частично опровергнуты ошибкой выборки и недостатком специальной информации о женщинах с гормон-позитивным заболеванием, крупное многоцентровое ретроспективное групповое исследование, скорректированное в соответствии с такими искажающими картину факторами, подтвердило безопасность беременности у пациенток, перенесших РМЖ, даже у тех, у кого была диагностирована эндокринная опухоль.
В этом исследовании с участием 333 беременных пациенток и 874 небеременных пациенток (контрольная группа) не выявлено различий в выживаемости без признаков заболевания в обеих группах общей исследуемой выборки (ОР 0,84, 95% ДИ 0,66-1,06, p=0,14), а также в подгруппах женщин с ER-позитивной (ОР 0,91, 95% ДИ 0,67-1,24, p=0,55) и ER-негативной (ОР 0,75, 95% ДИ 0,51-1,08, p=0,12) опухолями. В группе беременных пациенток отмечена лучшая общая выживаемость (ОР 0,72, 95% ДИ 0,54-0,97, p=0,03) вне зависимости от ER-статуса (p=0,11).
При наблюдении в течение более 10 лет обновленные долгосрочные результаты этого исследования подтвердили безопасность беременности у пациенток, перенесших РМЖ, вне зависимости от гормон-рецепторного статуса.
Согласно этим выводам, существующие на данный момент рекомендации свидетельствуют в поддержку того факта, что после надлежащего лечения и периода наблюдения пациенток, перенесших рак, включая эндокринный РМЖ, не следует отговаривать от стремления забеременеть.
Наконец, в этом вопросе остается еще не до конца освещенный элемент: идеальный интервал между завершением противораковой терапии и временем для того, чтобы предпринять попытку забеременеть. Согласно рекомендации специалистов, время должно быть «индивидуальным», учитывая возраст и овариальный резерв пациентки, индивидуальный риск рецидива, предшествующее лечение и время его завершения.
Более того, для пациенток с гормон-позитивным заболеванием необходимость вспомогательной ЭТ длительностью до 5-10 лет может в дальнейшем снизить шансы на будущую беременность. Международное перспективное исследование, проводимое IBCSG совместно с Международной группой по изучению РМЖ и Североамериканской группой по изучению РМЖ, в настоящее время направлено на оценку безопасности временного прерывания ЭТ для формирования беременности у таких пациенток (исследование POSITIVE-IBCSG 48-14 NCT02308085).
Примечательно, что донорство яйцеклеток, суррогатное материнство и усыновление также остаются потенциально возможными вариантами для пациенток с РМЖ там, где это доступно и разрешено местным законодательством.
а) Резюме. Сохранение фертильности и опасения относительно возможности последующей беременности у молодых женщин с РМЖ за последние годы привлекают все больше внимания. Эти вопросы необходимо обсуждать со всеми пациентками, диагноз которым был поставлен в репродуктивном возрасте.
P.S. *В некоторых случаях можно предложить криоконсервацию ткани яичников
Консультация по онкофертильности пациенток с впервые диагностированным раком молочной железы. ПНЯ — преждевременная недостаточность яичников; ГнРГ — гонадотропин-рилизинг гормон
Пациентки, обеспокоенные риском возникновения бесплодия после лечения, должны получить направление в центр планирования семьи и репродукции в кратчайшие сроки, чтобы иметь доступ к криоконсервации эмбрионов и ооцитов (или к консервации ткани яичников в отдельных случаях), после чего им будут вводить аналоги ГнРГ на время химиотерапии (рис. ниже). Пациенткам, обеспокоенным риском ПНЯ после лечения, но не заинтересованным в сохранении фертильности, необходимо предложить временное ПФЯ с помощью аналогов ГнРГ (см. рис. выше).
Молодые пациентки, перенесшие РМЖ и желающие забеременеть по завершении противоопухолевой терапии, должны проконсультироваться относительно безопасности процедуры, и их не следует отговаривать от беременности. Что касается пациенток с гормон-позитивным раком, которые подходят для проведения адъювантной ЭТ в течение 5-10 лет, ожидаются положительные результаты исследования по вопросу безопасного прерывания ЭТ для возможного зачатия.
Несмотря на растущий объем информации по безопасности и эффективности стратегий сохранения фертильности, а также осуществимости беременности после лечения, необходимы дальнейшие исследования для повышения качества консультирования по онкофертильности молодых пациенток с РМЖ. В настоящее время проходят проспективные исследования, включая среди прочих исследование НОНО в США и Европе, исследование PREFER в Италии, программу PYNK в Канаде и мексиканскую программу Joven у Fuerte.
Более того, репродуктивные исследования, касающиеся вопросов, с которыми сталкиваются женщины с наследственными опухолями молочной железы, следует считать приоритетными, учитывая, что большинство пациенток с РМЖ в настоящее время могут пройти генетическое исследование в момент постановки диагноза.
