Лангергансоклеточный гистоицитоз — принятое в настоящее время название группы заболеваний, ранее обозначавшихся термином «гистиоцитоз X», а именно, эозинофильной гранулемы (eosinophilic granuloma — EG), болезни Hand-Schuller-Christian и болезни Letterer-Siwe.
Выявление при ультраструктурном исследовании типичных структур в форме палочек или теннисной ракетки, называемых тельцами Birbeck, указывает на участие в патологическом процессе клеток Лангерганса (1-24). Клетки Лангерганса представляют собой специфический вариант дендритных гистиоцитов, в норме наблюдаемых в эпидермисе.
Клинические проявления лангергансоклеточного гистиоцитоза варьируют в широких пределах — от доброкачественного самоограничивающегося процесса до приводящего к смерти агрессивного системного поражения. Некоторые более злокачественные гистиоцитозы были переклассифицированы в истинные гистиоцитарные лимфомы.
Из них наибольшее значение в отношении глазницы имеет эозинофильная гранулема, которая может развиваться в области глазницы у детей в виде солитарного новообразования кости. Эозинофильная гранулема по сравнению с ювенильной ксантогранулемой в глазнице встречается чаще.
В собственной серии наблюдений авторов среди 1264 новообразований глазницы выявлено девять эозинофильных гранулем, что составило 53% всех гистиоцитарных новообразований и 1% от всех новообразований глазницы (1).
а) Клиническая картина. Эозинофильная гранулема в большинстве случаев сопровождается характерными клиническими изменениями, хотя симптоматика может варьировать в известных пределах от случая к случаю. Заболевание обычно развивается в первое десятилетие жизни и вызывает подострый отек тканей верхневисочной части глазницы, зачастую сопровождающийся болью, покраснением и болезненностью в области пораженной кости (4-23).
Клиническая картина может напоминать разрыв дермоидной кисты, дакриоаденит или идиопатическое воспаление глазницы («воспалительный псевдотумор»). Иногда эозинофильная гранулема развивается в других квадрантах и в более глубоких тканях глазницы; изредка наблюдается мультифокальное поражение. В редких случаях наблюдается двустороннее поражение, при этом изменения противоположной глазницы развиваются спустя месяцы после возникновения первой опухоли (15). Отмечается тенденция к спонтанному регрессу новообразования. Изредка лангергансоклеточный гистиоцитоз поражает внутриглазные структуры (24).
Эозинофильная гранулема. Отек и птоз верхнего века левого глаза у шестилетнего мальчика.
КТ, тот же пациент, что и на рисунке выше, в верхневисочной части глазницы определяется новообразование, вызывающее деструкцию кости и прорастающее в височную ямку.
Эозинофильная гранулема. Припухлость височной ямки и небольшой птоз верхнего века правого глаза у восьмилетнего мальчика.
КТ: пациент, представленный на рисунке выше; в наружной части глазницы и височной ямке определяется объемное образование, вызывающее небольшую деструкцию кости.
Гистологический препарат эозинофильной гранулемы: отмечается смесь эозинофилов, гистиоцитов и гигантских клеток (гематоксилин-эозин, х200).
При электронной микроскопии в цитоплазме гистиоцитов определяются гранулы Birbeck (стрелки)— характерный признак клеток Лангерганса (х55000).
ЛАНГЕРГАНСОКЛЕТОЧНЫЙ ГИСТИОЦИТОЗ ГЛАЗНИЦЫ (ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ГРАНУЛЕМА): ДВУСТОРОННЕЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗНИЦЫ
В редких случаях встречается двустороннее последовательное поражение глазницы. Проиллюстрирован случай двустороннего поражения глазнице последующим спонтанным выздоровлением.
Объемное образование переднего отдела глазницы, вызывающее припухлость тканей в верхневисочном квадранте над левым глазом у пятилетнего мальчика.
КТ, аксиальная проекция: в глазнице и височной ямке определяется новообразование, вызывающее деструкцию кости. Были выполнены биопсия и кюретаж.
КТ, 6 месяцев спустя: отмечается почти полное разрешение объемного образования и ремоделирование кости.
Через 18 месяцев после первичного обращения; острый процесс в верхневисочном квадранте правой глазницы.
КТ: определяется поражение мягких тканей и костей правой глазницы. Новообразование левой глазницы почти полностью регрессировало, но развился гиперостоз.
Внешний вид ребенка через шесть месяцев после спонтанного регресса образований обеих глазниц: наблюдается заметное улучшение формы лица.
В некоторых случаях наблюдается спонтанное выздоровление. Приведен пример пациента, которому по поводу эозинофильной гранулемы была выполнена биопсия, после чего наблюдался спонтанный регресс образования без какого-либо дополнительного лечения.
Покраснение и отек тканей с верхневисочной стороны от правого глаза у семилетнего мальчика.
КТ, корональная проекция, режим костного окна: определяется крупное новообразование левой глазницы, вызывающее деструкцию кости.
Корональная МР-томограмма с гадолиниевым усилением и подавлением сигнала от жира: определяется контрастное объемное образование.
Доступ для биопсии через кожный разрез в верхневисочном квадранте.
Год спустя; отмечается выраженное улучшение внешнего вида пациента.
КТ, корональная проекция: год спустя определяется почти полное восстановление разрушенной ранее кости.
ЛАНГЕРГАНСОКЛЕТОЧНЫЙ ГИСТИОЦИТОЗ (ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ГРАНУЛЕМА) В ФОРМЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО КИСТОЗНОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ
Иногда эозинофильная гранулема может развиваться в форме геморрагического кистозного объемного образования. В описанном случае авторы до оперативного вмешательства полагали, что имеют дело с аневризматической костной кистой.
Маленькая девочка с отеком подкожных тканей в области наружной спайки век левого глаза.
Область наружной спайки век крупным планом. В височных квадрантах конъюнктивы видно красноватое объемное образование.
Размечена линия разреза для удаления объемного образования.
Вид геморрагического неинкапсулированного объемного образования во время операции. При гистологическом исследовании выявлены признаки эозинофильной гранулемы с кровоизлиянием.
б) Диагностика. При эозинофильной гранулеме на КТ и МРТ определяются очень характерные изменения (5, 6). На ранних стадиях новообразование выглядит как неправильной формы накапливающая контраст рентгеннегативная зона расширения кости, часто с отчетливо видимыми фрагментами костной ткани в толще объемного образования. Обычно эозинофильная гранулема развивается в скуловой и/или лобной костях, но также могут поражаться и другие кости. Со временем внутрикостное образование прорастает через корковый слой кости и формируют «изъеденный молью» рисунок. На КТ и МРТ обычно наблюдается усиление контрастности мягкотканного компонента (2).
Рентгенологически эозинофильная гранулема может напоминать метастатическую нейробластому, развивающуюся у детей в несколько более молодом возрасте. Нередко новообразование немного прорастает в полость черепа. Множественные гранулемы костей иногда развиваются и в других костях черепа и глазницы (20). Хотя мы обычно предпочитаем открытую биопсию, в некоторых случаях для диагностики применяется тонкоигольная аспирационная биопсия (19).
в) Патологическая анатомия. Гистологически эозинофильная гранулема характеризуется пролиферацией крупных мононуклеарных гистиоцитов, наличием многоядерных гигантских клеток типа Touton и отдельных эозинофилов, лимфоцитов и, иногда, фрагментов костной ткани. Диагностике помогает положительная иммуногистохимическая реакция на протеин S-100. При ультраструктурном исследовании диагностическими признаками являются наличие гранул Birbeck и хорошо заметных палочковидных или имеющих форму теннисной ракетки структур, характерных для клеток Лангерганса.
Считается, что пусковым моментом патогенеза является транзиторная иммунная дисфункция, вызывающая цитокин-опосредованную пролиферацию патологических клеток Лангерганса костного мозга передне-латеральной части лобной кости. Эти клетки вырабатывают интерлейкин-1, простагландин Е2 и вызывают остеолиз (7). Новые исследования показали, что у пациентов с лангергансоклеточным гистиоцитозом и болезнью Эрдгейма-Честера с высокой частотой встречаются мутации BRAFV600E, выявляемого в сыворотке крови и моче (9). У пациентов с такими мутациями может оказаться эффективной таргетная терапия ингибиторами BRAF, например, вемурафинибом.
г) Лечение. Выполняется биопсия, с целью постановки предварительного диагноза, если это возможно, приготовливаются замороженные срезы, затем проводится одномоментный кюретаж образования. Возможно применение кортикостероидов, системно или местно (4, 8). В некоторых случаях, особенно при массивных деструктивных новообразованиях или мультифокальном поражении, применяются цитотоксические препараты или малые дозы лучевой терапии. У пациентов с мутацией BRAF может оказаться эффективной терапия препаратами — ингибиторами BRAF. Иногда наблюдается спонтанный регресс эозинофильной гранулемы без лечения (4,18).
д) Список использованной литературы:
1. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: The 2002 Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology 2004;111: 997-1008.
2. Shields JA, Bakewell B, Augsburger JJ, et al. Classification and incidence of space-occupying lesions of the orbit. A survey of 645 biopsies. Arch Ophthalmol 1984Ц02: 1606-1611.
3. Shields JA, Bakewell B, Augsburger JJ, et al. Space-occupying orbital masses in children: A review of 250 consecutive biopsies. Ophthalmology 1986;93:379-384.
4. Shields JA, Shields CL. Clinical spectrum of histiocytic tumors of the orbit. Trans Pa Acad Ophthalmol Otolaryngol 1990;42:931-937.
5. Hidayat AA, Mafee MF, Laver NV, et al. Langerhans’ cell histiocytosis and juvenile xanthogranuloma of the orbit. Clinicopathologic, CT, and MR imaging features. Radiol Clin North Am 1998;36:1229-1240.
6. Goli RS, Cockerham K, Smirniotopoulos JG, et al. The «dural tail sign»: not always a meningioma. Ophthal Plast Reconstr Surg 1998: 126-129.
7. Woo KI, Harris GJ. Eosinophilic granuloma of the orbit: understanding the paradox of aggressive destruction responsive to minimal intervention. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003; 19(6):429-39.
8. Wirtschafter JD, Nesbit M, Anderson P, et al. Intralesional methylprednisolone for Langerhans cell histiocytosis of the orbit and cranium. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1987;14:195-197.
9. Hyman DM, Diamond EL, Vibat CR, et al. Prospective blinded study of BRAFV600E mutation detection cell-free DNA of patients with systemic histiocytic disorders. Cancer Discov 2015;5(1):64-71.
10. Feldman RB, Moore DM, Hood Cl, et al. Solitary eosinophilic granuloma of the lateral orbital wall. Am J Ophthalmol 1985;100:318-323.
11. Jordan DR, McDonald H, Noel L, et al. Eosinophilic granuloma. Arch Ophthalmol 1993;111:134-135.
12. Glover AT, Grove AS Jr. Eosinophilic granuloma of the orbit with spontaneous healing. Ophthalmology 1987;94:1008-1012.
13. Lasso JM, de Erenchun RR, Bazan A. Eosinophilic granuloma of the orbit producing extensive bony destruction in a 32-month-old male infant. Ann Plast Surg 2000;44:109-110.
14. Amemiya T. Eosinophilic granuloma of the soft tissue in the orbit. Ophthalmologica 1981;182:42-48.
15. Demirci H, Shields CL, Shields JA, et al. Bilateral sequential orbital involvement in eosinophilic granuloma. Arch Ophthalmol 2002;120:978-979.
16. Gbndbz K, Palamar M, Parmak N, et al. Eosinophilic granuloma of the orbit: report of two cases. / AAPOS2007; 11 (5):506-508.
17. Gross FJ, Waxman JS, Rosenblatt MA, et al. Eosinophilic granuloma of the cavernous sinus and orbital apex in an HIV-positive patient. Ophthalmology 1989;96(4): 462-467.
18. Shetty SB, Mehta C. Langerhans cell histiocytosis of the orbit. Indian J Ophthalmol 2001;49:267-268.
19. Smith JH, Fulton L, O’Brien JM. Spontaneous regression of orbital Langerhans cell granulomatosis in a three-year-old girl. Am J Ophthalmol 1999;128:119-121.
20. LaBorwit SE, Karesh JW, Hirschbein MJ, et al. Multifocal Langerhans’ cell histiocytosis involving the orbit. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1998;35:234-236.
21. Kramer TR, Noecker RJ, Miller JM, et al. Langerhans cell histiocytosis with orbital involvement. Am J Ophthalmol 1997;124:814-824.
22. Moshegov C, Martin P, Myers P, et al. Langerhans’ cell histiocytosis of the frontal bone. Aust N Z J Ophthalmol 1994;22:133-138.
23. MacCumber MW, Hoffman PN, Wand GS, et al. Ophthalmic involvement in aggressive histiocytosis X. Ophthalmology 1990;97:22-27.
24. Shields CL, Hogarty MD, Kligman BE, et al. Langerhans cell histiocytosis of the uvea with neovascular glaucoma. Diagnosis by needle biopsy and management with intraocular bevacizumab and brachytherapy. J Am Assoc Ped Ophthalm Strab 2010;14: 534-5347.
