Простые эпителиальные кисты можно классифицировать в зависимости от типа выстилающего их эпителия. Это может быть эпидермис, респираторный эпителий, железистый эпителий или конъюнктива (1-15). В собственной серии наблюдений авторов из 1264 объемных образований глазницы 12 простых эпителиальных кист составляли 17% кистозных новообразований и 1% всех образований глазницы. Кисты всех типов имеют сходные клинические и рентгенологические признаки, в настоящей главе мы опишем только конъюнктивальные эпителиальные кисты (1-8).
Простая киста глазницы конъюнктивального происхождения может быть первичной и не иметь какой-либо видимой причины или вторичной и развиваться вследствие хирургической или нехирургической травмы. В отличие от описанной выше дермоидной кисты конъюнктивального происхождения в стенке простой кисты конъюнктивального происхождения отсутствуют придатки кожи. В обзоре 128 случаев дермоидов и кист конъюнктивы, содержащих добавочные структуры, было выявлено пять простых конъюнктивальных кист (5). В другой серии наблюдений из одиннадцати конъюнктивальных кист глазницы шесть были признаны первичными, развившимися без предшествующих травм или хирургических вмешательств (6).
а) Клиническая картина. Первичная конъюнктивальная киста может проявлять себя в любом возрасте, в одной серии наблюдений возраст пациентов на момент постановки диагноза варьировал от четырех до 45 лет (5). Пациент, как правило, обращается за врачебной помощью по поводу мягкого флуктуирующего образования в верхненосовой части глазницы; смещения глазного яблока и ухудшения зрения не происходит. По мере увеличения кисты она может становиться болезненной, вызывать боли, нарушать подвижность глазного яблока, вызывать его смещение и развитие аномалий рефракции. Симптоматика вторичной конъюнктивальной кисты варьирует в зависимости от характера перенесенной ранее хирургической операции или травмы.
После оперативного лечения косоглазия вблизи места прикрепления оперированной прямой мышцы может появляться и визуализироваться киста, но также она может проникать в более глубокие мягкие ткани глазницы (9). После оперативного лечения отслойки сетчатки киста может локализоваться глубже в глазнице и локализоваться на прямой мышце (11). После энуклеации она может развиваться в виде объемного образования в лишенной глазного яблока глазнице и либо не вызывать жалоб, либо препятствовать фиксации глазного протеза (7). Этот тип кисты также развивается в передней части глазницы после воспалительных заболеваний конъюнктивы, например, при синдроме Стивенса-Джонсона (13).
КИСТЫ ГЛАЗНИЦЫ КОНЪЮНКТИВАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ: ПЕРВИЧНЫЙ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ТИП
Некоторые кисты глазницы выстланы конъюнктивальным эпителием и не имеют в своей стенке элементов кожи. Кисты этого типа называются «простые конъюнктивальные эпителиальные кисты глазницы». Такие кисты могут возникать как идиопатические образования или развиваться вторично после имплантации эпителия конъюнктивы вследствие хирургической или нехирургической травмы. Проиллюстрирована клиникопатологическая корреляция идиопатического варианта кисты.
Внешний вид женщины 36 лет с экзофтальмом и смещением глазного яблока вниз.
МРТ, корональная проекция, режим Т1: определяется четко отграниченная киста верхней части глазницы.
Внешний вид пациентки 52 лет отмечается экзофтальм и смещение глазного яблока вниз.
MPT, корональная проекция, режим Т1: определяется объемное образование в верхненосовой части глазницы.
На микропрепарате видна киста, выстланная неороговевающим многослойным эпителием, соответствующим эпителию конъюнктивы. Бокаловидные клетки в поле зрения отсутствуют. Просвет кисты содержит некротический клеточный детрит (гематоксилин-эозин, х25).
Немного увеличенная фотография микропрепарата того же новообразования, определяется небольшая инфильтрация стенки кисты клетками хронического воспаления, элементы кожи отсутствуют (гематоксилин-эозин х25).
КИСТЫ ГЛАЗНИЦЫ КОНЪЮНКТИВАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ: ВТОРИЧНЫЙ ТИП, ПОСЛЕ ЭНУКЛЕАЦИИ
Кисты глазницы могут развиваться при анофтальмии после энуклеации, независимо от показаний. Предполагается, что они развиваются из остатков эпителия конъюнктивы. Проиллюстрирована клинико-патологическая корреляция конъюнктивальной кисты глазницы, развившейся через несколько лет после энуклеации по поводу ретинобластомы.
Смещение протеза глазного яблока вниз и вперед у пациента 18 лет, которому в другом лечебном учреждении 16 лет назад была выполнена энуклеация по поводу ретинобластомы.
МРТ, корональная проекция: определяется крупная киста размером с нормальное глазное яблоко, смещающая силастиковый сферический имплант в верхненосовом направлении.
Во время операции удаления кисты выделен имплант.
Внешний вид крупной кисты во время операции ее удаления после удаления импланта.
Внешний вид кисты (слева) и удаленного импланта (справа) непосредственно после удаления.
Макропрепарат кисты после фиксации. Прозрачная киста была выстлана конъюнктивальным эпителием.
КИСТА ГЛАЗНИЦЫ КОНЪЮНКТИВАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ: ВТОРИЧНЫЙ ТИП, ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
Киста глазницы может развиваться после операции по поводу отслойки сетчатки, вероятно, вследствие попадания эпителия конъюнктивы в глубокие ткани глазницы. Приведен пример клинико-патологической корреляции.
Экзофтальм правого глаза у пациента 76 лет, которому несколько лет назад на том же глазу было проведено оперативное лечение отслойки сетчатки.
МРТ, аксиальная проекция, режим Т1: определяется киста неправильной формы в наружной части глазницы.
МРТ, корональная проекция, режим Т1: киста.
Отмечена линия разреза для верхневисочной орбитотомии для удаления кисты.
Фрагмент спавшейся кисты после того, как она была аспирирована и удалена по частям.
КИСТА ГЛАЗНИЦЫ: ПРОСТОЙ КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЙ ТИП, СВЯЗАННЫЙ С СИНДРОМОМ СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА
Возможно, что киста формируется в результате адгезии тарзальной и бульбарной конъюнктивы и захвата эпителия. В данном случае кистообразование может происходить по этому механизму.
Блефароптоз раздраженного вызывающего дискомфорт правого глаза у десятилетней девочки с тяжелым поражением глаз на фоне синдрома Стивенса-Джонсона. После аспирации киста рецидивировала.
КТ, аксиальная проекция: сверху и с носовой стороны от глазного яблока определяется кистозное образование.
КТ, аксиальная проекция: высокий срез, позволяет оценить протяженность кисты.
Оперативное вмешательство: вид кисты, выделенной за верхним сводом. Киста была удалена, выполнена пластика слизистой оболочкой щеки.
Гистологический препарат: наблюдается неороговевающий эпителий, окруженный плотным фиброзом вследствие хронического воспаления (гематоксилин-эозин, х10).
Гистологический препарат (несколько большее увеличение): отмечается неороговевающий эпителий (гематоксилин-эозин, х30).
б) Диагностика. Зачастую диагноз кисты глазницы конъюнктивального происхождения ставится при выявлении прозрачной кисты в области конъюнктивы. При компьютерной томографии и магнитной резонансной томографии обычно выявляется прозрачная неконтрастная киста, ограниченная мягкими тканями глазницы и не сопровождающаяся эрозией кости.
в) Патологическая анатомия и патогенез. Конъюнктивальная эпителиальная киста выстлана истонченным неороговевающим многослойным плоским эпителием и не имеет в своей стенке придаточных структур. Характерно наличие в эпителии продуцирующих слизь бокаловидных клеток, идентичных бокаловидным клеткам конъюнктивы. Считается, что такие кисты возникают в результате нарушения разделения мезодермы при формировании верхнего свода конъюнктивы (8).
г) Лечение. Лечение кист глазницы предположительно коньюнктивального происхождения неизбежно различается в каждом отдельном случае. Мелкие бессимптомно существующие кисты можно наблюдать, не прибегая к лечению. Однако большинство крупных кист следует удалять хирургическим путем, стараясь во время операции полностью иссечь новообразование, не повредив эпителиальную выстилку. Обычно для этого требуется выполнить тщательную диссекцию через передний глазничный доступ, в зависимости от размера и локализации образования.
д) Список использованной литературы:
1. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: the 2002 Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology 2004; 111:997-1008.
2. Shields JA, Bakewell B, Augsburger DG, et al. Space-occupying orbital masses in children. A review of 250 consecutive biopsies. Ophthalmology 1986;93:379-384.
3. Shields JA, Kaden IH, Eagle RC Jr, et al. Orbital dermoid cysts. Clinicopathologic correlations, classification, and management. The 1997 Josephine E. Schueler Lecture. Ophthal Plast ReconstrSurg 1997;13:265-276.
4. Shields JA, Shields CL. Orbital cysts of childhood — classification, clinical features, and management. The 2003 Angeline Parks Lecture. Surv Ophthalmol 2004;49:281-299.
5. Jakobiec FA, Bonanno PA, Sigelman J. Conjunctival adnexal cysts and dermoids. Arch Ophthalmol 1978;96:1404-1409.
6. Goldstein MH, Soparkar CN, Kersten RC, et al. Conjunctival cysts of the orbit. Ophthalmology 1998;105:2056-2060.
7. Smit TJ, Koornneef L, Zonneveld FW. Conjunctival cysts in anophthalmic orbits. Br J Ophthalmol 1991;75:342-343.
8. Rose GE, O’Donnell BA. Congenital orbital cysts associated with the common sheath of superior rectus and levator palpebrae superioris muscles. Ophthalmology 1995;102:135-138.
9. Metz HS, Searl S, Rosenberg P, et al. Giant orbital cyst after strabismus surgery. JAAPOS1999;3:185-187.
10. Basar E, Pazarli H, Ozdemir H, et al. Subconjunctival cyst extending into the orbit. Int Ophthalmol 1998;22:341-343.
11. De Potter P, Kunin AW, Shields CL, et al. Massive orbital cyst of the lateral rectus muscle after retinal detachment surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg 1993;9:292-297.
12. Johnson DW, Bartley GB, Garrity JA, et al. Massive epithelium-lined cyst after scleral buckling. Am J Ophthalmol 1992;113:439-444.
13. Desai V, Shields CL, Shields JA. Orbital cyst in a patient with Stevens Johnson syndrome. Cornea 1992;11:592-594.
14. Boynton JR, Searl SS, Ferry AP, et al. Primary nonkeratinized epithelial («conjunctival») orbital cysts. Arch Ophthalmol 1992;110:1238—1242.
15. McCarthy RW, Beyer CK, Dallow RL, et al. Conjunctival cysts of the orbit following enucleation. Ophthalmology 1981;88:30-35.
