Ювенильная пилоцитарная астроцитома (juvenile pilocytic astrocytoma, JPA; глиома зрительного нерва) — хорошо известная и имеющая большое значение опухоль головного мозга и зрительного нерва у детей (1-25). Эта опухоль составляет 2-5% опухолей головного мозга у детей и приблизительно от 1% до 2% всех опухолей глазницы (1-3, 15). В собственной серии наблюдений авторов из 645 подтвержденных биопсией новообразований глазницы было четыре случая ювенильной пилоцитарной астроцитомы (2). В выполненном позже авторами обзоре 250 случаев подтвержденных биопсией опухолей глазницы у детей отмечено пять случаев (2%) этого новообразования (3). В самой последней описанной авторами серии последовательных клинических наблюдений из 1264 объемных образований глазницы 48 ювенильных пилоцитарных астроцитом составили 46% от 105 новообразований зрительного нерва и 4% всех новообразований глазницы (1).
Большое значение имеет связь ювенильной пилоцитарной астроцитомы с нейрофиброматозом 1 типа (4-16). Хотя цифры разнятся от исследования к исследованию, мы считаем, что более чем у половины пациентов с ювенильной пилоцитарной астроцитомой зрительного нерва имеются признаки нейрофиброматоза 1 типа. Обычно считается, что сопутствующая нейрофиброматозу 1 типа ювенильная пилоцитарная астроцитома характеризуется менее агрессивным течением и может спонтанно регрессировать (6,7). По сравнению с неспорадическим типом опухоли, развивающимся на фоне нейрофиброматоза 1 типа, спорадическая ювенильная пилоцитарная астроцитома дебютирует в более раннем возрасте и характеризуется более тяжелым клиническим течением (15).
Ювенильная пилоцитарная астроцитома зрительного нерва также наблюдалась на фоне синдрома Гиппеля-Линдау, но такие наблюдения могли быть случайным совпадением (21). Опухоль чаще развивается у пациентов женского пола (8). Описаны редкие случаи сочетания ювенильной пилоцитарной астроцитомы с аномалией диска зрительного нерва по типу «утреннего сияния», но полагают, что дисморфизм диска зрительного нерва простирается и на нерв и проявляется в виде псевдоглиомы (24). Хотя обычно опухоль классифицировалась как гамартома, современные авторы полагают, что эту опухоль следует относить к истинным новообразованиям (11).
а) Клиническая картина. Некоторые ювенильные пилоцитарные астроцитомы зрительного нерва существуют бессимптомно и выявляются при плановой магнитной резонансной томографии пациентов с нейрофиброматозом 1 типа. Однако обычно ювенильная пилоцитарная астроцитома диагностируется в течение первого или второго десятилетия жизни, когда у ребенка развивается прогрессирующее ухудшение зрения и осевой экзофтальм. Иногда эта опухоль клинически проявляет себя лишь во взрослом возрасте (21). Поскольку она с высокой частотой сопутствует нейрофиброматозу 1 типа, такие больные должны быть обследованы на предмет наличия кожных пигментных пятен (типа «кофе с молоком»), узелков Лиша на радужке и других признаков нейрофиброматоза 1 типа (12-16). На ранних стадиях заболевания при офтальмоскопии может определяться отек диска зрительного нерва; позднее развивается атрофия ДЗН, диск становится бледным, а у его края появляются ретинохориоидальные сосудистые шунты. Изредка хронический отек диска зрительного нерва провоцирует развитие в заднем полюсе глаза хориоидальной неоваскулярной мембраны (18).
Ювенильная пилоцитарная астроцитома, локализующаяся во внутричерепной части зрительного нерва, хиазме или гипоталамусе, часто вызывает ухудшение зрения, косоглазие или нистагм. Экзофтальм обычно отсутствует, если только новообразование не прорастает вперед, в глазницу. Ювенильная пилоцитарная астроцитома зрительного нерва, как спорадическая, так и развившаяся на фоне нейрофиброматоза 1 типа, иногда спонтанно регрессирует (6,7).
Ювенильная пилоцитарная астроцитома зрительного нерва имеет характерные клинические и рентгенологические признаки. Если ограниченная глазницей опухоль привела к слепоте и вызывает прогрессирующий необратимый экзофтальм, показано ее удаление через латеральную орбитотомию. Приведен пример клинико-патологической корреляции.
Левосторонний аксиальный экзофтальм у четырехлетнего мальчика. Экзофтальм прогрессировал в течение более 12 месяцев.
КТ: тот же пациент, что и на рис. выше; характерное овоидное четко отграниченное объемное образование зрительного нерва. За год опухоль значительно увеличилась в размерах.
Выраженный отек диска зрительного нерва левого глаза.
Экзофтальм продолжал нарастать. Размечен разрез для верхне-латеральной орбитотомии.
Макропрепарат четко отграниченного объемного образования непосредственно после операции удаления опухоли.
На гистологическом препарате видны плотно упакованные астроциты с несколькими округлыми ядрами, образующие опухоль (гематоксилин-эозин, x100).
Ювенильная пилоцитарная астроцитома зрительного нерва благодаря своим характерным признакам диагностируется при КТ или МРТ. Однако наилучшим методом оценки скрытого распространения опухоли в канал зрительного нерва и область хиазмы является МРТ с гадолиниевым усилением и подавлением сигнала от жира. Приведены два примера МРТ.
Экзофтальм и смещение правого глазного яблока вверх у двенадцатилетнего мальчика.
МРТ, корональная проекция, режим Т1: пациент, представленный на рисунке выше. Обратите внимание на крупную округлую опухоль, центр которой расположен в области зрительного нерва.
МРТ, корональная проекция, режим Т1 с гадолиниевым усилением и подавлением сигнала от жира: тот же пациент, что и на рисунке выше. Центральная «географическая» зона, вероятно, соответствует опухоли, а окружающая ее гиперинтенсивная область — пролиферации паутинной оболочки вокруг центральной опухоли.
МРТ, аксиальная проекция, режим Т2: тот же пациент; определяются те же изменения.
МРТ, аксиальная проекция, режим Т1 с гадолиниевым усилением и подавлением сигнала от жира: другой пациент; определяется ювенильная пилоцитарная астроцитома задней части правой глазницы, прорастающая в канал зрительного нерва и зрительный тракт. Обратите внимание на гиперинтенсивное веретенообразное новообразование и темный поясок вокруг него, соответствующий спинномозговой жидкости.
МРТ, корональная проекция, режим Т1 с гадолиниевым усилением и подавлением сигнала от жира: тот же пациент; наблюдается распространение ювенильной пилоцитарной астроцитомы почти до хиазмы.
На МРТ ювенильная пилоцитарная астроцитома имеет характерные признаки. При выраженном экзофтальме направление смещения глазного яблока изменяется с аксиального на вниз и кнаружи, в соответствии с формой костной глазницы. Проиллюстрированы два таких случая.
Экзофтальм слева у подростка 15 лет.
Гиперемия и отек диска зрительного нерва у пациента, представленного на рисунке выше.
КТ, аксиальная проекция: пациент, представленный на рисунке выше. Обратите внимание на новообразование зрительного нерва веретеновидной формы.
МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1: визуализируется то же новообразование, что и на рисунке выше.
Экзофтальм и смещение книзу левого глазного яблока, вызванные ювенильной пилоцитарной астроцитомой, у двухлетней девочки. Нарастающий экзофтальм и слепота левого глаза явились показаниями к хирургическому удалению опухоли.
Внешний вид ребенка, представленного на рисунке выше, после удаления опухоли. Экзофтальм отсутствует, в будущем предстоит коррекция блефароптоза и экзотропии.
ЮВЕНИЛЬНАЯ ПИЛОЦИТАРНАЯ АСТРОЦИТОМА (ГЛИОМА) ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА: ИЗМЕНЕНИЯ НА ГЛАЗНОМ ДНЕ
Наиболее часто встречающиеся при ювенильной пилоцитарной астроцитоме изменения на глазном дне — это отек диска зрительного нерва, вслед за которым появляются шунтирующие ретинохориоидальные сосуды и бледность ДЗН. Венозный застой, вызванный поражением диска зрительного нерва, может вызывать развитие юкстапапиллярной хориоидальной неоваскулярной мембраны.
Левосторонний экзофтальм и паралич взора кверху, вызванные ювенильной пилоцитарной астроцитомой зрительного нерва у шестилетнего мальчика.
Отек и гиперемия диска зрительного нерва у того же ребенка. Ретинохориоидальный шунтирующий сосуд у верхневисочного края диска зрительного нерва.
Внешний вид диска зрительного нерва того же пациента четыре года спустя. Обратите внимание на бледность диска зрительного нерва и четкий ретинохориоидальный шунтирующий сосуд.
Хориоидальная неоваскулярная мембрана с височной стороны от хронически отечного диска зрительного нерва у девушки 16 лет.
Через несколько недель у пациентки, представленной на рисунке выше, был обнаружен левосторонний экзофтальм, по поводу которого была выполнена компьютерная томография; пациентка была направлена к специалисту.
КТ, аксиальная проекция: пациентка, представленная на рисунке выше; характерный признак ювенильной пилоцитарной астроцитомы зрительного нерва — изгиб средней части зрительного нерва в носовую сторону.
б) Диагностика. При КТ и МРТ ювенильная пилоцитарная астроцитома обычно визуализируется в виде овоидной массы, соответствующей по локализации увеличенному зрительному нерву. В средней части опухоли часто наблюдается характерный изгиб. Распространение опухоли в канал зрительного нерва, в хиазму и головной мозг лучше всего видно при МРТ с гадолиниевым усилением. Распространение опухоли по данным МРТ позволяет прогнозировать степень ухудшения зрения, постхиазмальные поражения сопровождаются наиболее тяжелыми нарушениями.
в) Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании наблюдается объемное образование зрительного нерва, обычно окруженное твердой мозговой оболочкой. Гистологически ювенильная пилоцитарная опухоль образована доброкачественными пролиферирующими пилоидными (волосковыми) астроцитами, иногда определяются зоны муцинозной дегенерации и кровоизлияния. Часто присутствуют более округлые клетки. Иногда на отростках астроцитов наблюдаются эозинофильные цилиндрические утолщения, названные волокнами Розенталя.
г) Лечение и прогноз. Лечение ювенильной пилоцитарной астроцитомы комплексное, единого мнения относительно тактики лечения этой опухоли нет. Поскольку это доброкачественное новообразование, мы обычно проводим настолько консервативное лечение, насколько это возможно. В настоящее время необходимость выполнять биопсию возникает редко, поскольку диагноз обычно ставится на основании характерной рентгенологической симптоматики. Однако иногда аналогичная рентгенологическая картина наблюдается при нейросаркоидозе (24). Бессимптомные новообразования зачастую первоначально подлежат лишь наблюдению и не требуют лечения, так как могут оставаться стабильными в течение длительного периода времени (4). В таких случаях периодически проводится оценка реакций зрачков, остроты зрения, полей зрения и цветовосприятия обоих глаз. Большинство опухолей, ограниченных пределами глазницы, остаются относительно стабильными, но иногда наблюдается медленный рост новообразования. При прогрессирующем увеличении опухоли проводится химиотерапия.
Получены данные, свидетельствующие, что субэпендимальная астроцитома связана с мутациями mTOR, поэтому могут оказаться эффективными ингибиторы mTOR, такие как эверолимус и сиролимус. В анализе, проведенном на материале 111 пациентов, эверолимус вызвал уменьшение опухоли на 50% и более, сохранявшееся в 38% случаев в течение шести месяцев (20). Применение этого метода терапии при астроцитоме глазницы в больших сериях наблюдений не исследовалось.
При неприемлемом экзофтальме слепого глаза показано полное удаление новообразования доступом через латеральную орбитотомию. Если опухоль распространяется к верхушке глазницы или еще дальше назад, она удаляется через нейрохирургический доступ. В таких случаях удаления слепого глаза обычно не требуется. Прогрессирующие опухоли, поражающие хиазму и головной мозг, могут приводить к смерти; их лечение может потребовать химио- и/или лучевой терапии. Если опухоль изначально ограничена тканями зрительного нерва, смертность не превышает 5%. При поражении гипоталамуса частота летальных исходов резко возрастает до более чем 50% (4).
д) Список использованной литературы:
1. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: The 2002 Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology 2004; 111: 997-1008.
2. Shields JA, Bakewell B, Augsburger JJ, et al. Classification and incidence of space-occupying lesions of the orbit. A survey of 645 biopsies. Arch Ophthalmol 1984;102: 1606-1611.
3. Shields JA, Bakewell B, Augsburger JJ, et al. Space-occupying orbital masses in children: A review of 250 consecutive biopsies. Ophthalmology 1986;93:379-384.
4. Dutton JJ. Gliomas of the anterior visual pathway. Surv Ophthalmol 1994;38: 427-452.
5. Khafaga Y, Hassounah M, Kandil A, et al. Optic gliomas: a retrospective analysis of 50 cases. Int) Radiat Oncol Biol Phys 2003;13:807-812.
6. Parsa CF, Hoyt CS, Lesser RL, et al. Spontaneous regression of optic gliomas: thirteen cases documented by serial neuroimaging. Arch Ophthalmol 2001;119:516-529.
7. Schmandt SM, Packer RJ, Vezina LG, et al. Spontaneous regression of low-grade astrocytomas in childhood. Pediatr Neurosurg 2000;32:132-136.
8. Gayre GS, Scott IU, Feuer W, et al. Long-term visual outcome in patients with anterior visual pathway gliomas. J Neuroophthalmol 2001;21:1-7.
9. Binning MJ, Liu JK, Kestle JR, et al. Optic pathway gliomas: a review. Neurosurg Focus 2007;23(5): E2.
10. McDonnell P, Miller NR. Chiasmatic and hypothalamic extension of optic nerve glioma. Arch Ophthalmol 1983;101:1412-1415.
11. Liu GT, Katowitz JA, Rorke-Adams LB, et al. Optic pathway gliomas: neoplasms, not hamartomas. JAMA Ophthalmol 2013;131:646-650.
12. Baker LJ, Liu GT, Heller G, et al. Visual loss in children with neurofibromatosis type 1 and optic pathway gliomas: relation to tumor location by magnetic resonance imaging. Am J Ophthalmol 2001;131:442-445.
13. Stern J, Jakobiec FA, Housepian EM. The architecture of optic nerve gliomas with and without neurofibromatosis. Arch Ophthalmol 1980;98:505-511.
14. King A, Listernick R, Charrow J, et al. Optic pathway gliomas in neurofibromatosis type 1: the effect of presenting symptoms on outcome. Am J Med Genet 2003; 122:95-99.
15. Czyzyk E, Jozwiak S, Roszkowski M, et al. Optic pathway gliomas in children with and without neurofibromatosis. J Child Neurol 2003;18:471-478.
16. Thiagalingam S, Flaherty M, Billson F, et al. Neurofibromatosis type 1 and optic pathway gliomas: follow-up of 54 patients. Ophthalmology 2004;111:568-577.
17. Jakobiec FA, Depot MJ, Kennerdell JS, et al. Combined clinical and computed tomographic diagnosis of orbital glioma and meningioma. Ophthalmology 1984;91: 137-155.
18. Hoyt WF, Baghdassarian SA. Optic glioma of childhood, natural history and rationale for conservative management. Br J Ophthalmol 1969;53:793-798.
19. Shriver EM, Ragheb J, Tse DT. Combined transcranial-orbital approach for resection of optic nerve gliomas: a clinical and anatomical study. Ophthal Plast Reconstr Surg 2012;28:184-191.
20. Franz DN, Belousova E, Sparangana S, et al. Everolimus for subependymal giant cell astrocytoma in patients with tuberous sclerosis complex: 2-year opern-lable extension of the randomised EXIST-1 study. Lancet Oncol 2014;15:1513-1520.
21. Wulc AE, Bergin DJ, Barnes D, et al. Orbital optic nerve glioma in adult life. Arch Ophthalmol 1989;107:1013-1016.
22. Nau JA, Shields CL, Shields JA, et al. Optic nerve glioma in a patient with von Hippel-Lindau syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2003;40:57-58.
23. Shields JA, Shields CL, De Potter P, et al. Choroidal neovascular membrane as a feature of optic nerve glioma. Retina 1997;17:349-350.
24. Pollock JM, Greiner FG, Crowder JB, et al. Neurosarcoidosis mimicking a malignant optic glioma. J Neuroophthalmol 2008;28:214-216.
25. Bandopadhayay P, Dagi L, Robison N, et al. Morning glory disc anomaly in association with ipsilateral optic nerve glioma. Arch Ophthalmol 2012;130:1082-1083.
