Аспергиллез — важная грибковая инфекция, в офтальмологии наиболее известен вызываемый ею эндофтальмит, но также известно аспергиллезное поражение глазницы (1-21).
Последняя вызывается каким-либо из нескольких видов рода Aspergillus, оппортунистических микроорганизмов, в норме обитающих в ротоглотке и придаточных пазухах носа, особенно в решетчатых и клиновидной пазухах. В отличие от мукормикоза, развивающегося у ослабленных пациентов, аспергиллез глазницы часто развивается у в остальном здоровых индивидов (1).
Аспергиллезное поражение глазницы может развиваться вторично на фоне аллергического грибкового синусита (allergic fungal sinusitis — AFS) (3,16). Аллергический грибковый синусит — заболевание, характеризующееся рецидивирующим синуситом, эозинофилией и повышенным уровнем иммуноглобулина Е в сыворотке крови.
Пациенты обычно молодого возраста, в анамнезе — астма и полипоз носа. Аспергиллезное поражение глазницы на фоне аллергического грибкового синусита в последние годы диагностируется все чаще.
а) Клиническая картина. В отличие от мукормикоза, аспергиллез чаще всего поражает глазницу у внешне здоровых индивидов, но также может развиваться и у иммунокомпрометированных пациентов. Клинические проявления могут быть очень похожи на картину мукормикоза, за исключением более характерного для аспергиллеза вялого начала и медленного течения.
Инфекция может организовываться в достаточно отграниченное объемное образование, получившее название «аспергиллема». Известно, что аспергиллез вызывает формирование объемного образования у верхушки глазницы при минимальном поражении придаточных пазух носа, это состояние трудно поддается лечению и может приводить к смерти. Существует вариант аллергического грибкового синусита, симулирующий первичную опухоль носовой полости или придаточных пазух.
Mody с соавт. проанализировали 35 случаев, средний возраст пациентов на момент дебюта заболевания составлял 38 лет, длительность симптомов — один год (1). Симптоматика включала в себя экзофтальм (23%), объемное образование (13%), нарушение подвижности (71%) и снижение остроты зрения до полной слепоты (8%). При лучевых исследованиях выявлялось инфильтративное образование глазницы с деструкцией кости (63%).
Диагноз ставился на основании результатов гистологического и микробиологического исследования, выявлялись Aspergillus flavus (86%) или fumigatus (14%). Проводилось медикаментозная терапия (51%) или хирургическое удаление образования (49%), выживаемость составила 94% (1).
Аллергический грибковый синусит, вызванный аспергиллезом. Левосторонний экзофтальм у 11-летней девочки.
КТ, аксиальная проекция; пациентка, представленная на рисунке выше: визуализируется высококонтрастное мягкотканное образование, заполняющее и расширяющее решетчатую, клиновидную пазуху и полость носа, и проникающее в обе глазницы.
Тот же препарат, окраска на грибы: хорошо видна гифа (метинамин-серебро по Гомори х250).
б) Диагностика. При КТ или МРТ обычно выявляется диффузное образование придаточных пазух и вторичное одностороннее или двустороннее поражение глазницы. Предположительный диагноз ставится на основании клинической картины, но для его подтверждения выполняется тонкоигольная аспирационная или инцизионная биопсия.
в) Патологическая анатомия. Гистологически наблюдается интенсивная воспалительная реакция, лимфоциты, плазматические клетки, эпителиоидные клетки, гигантские клетки и кристаллы Charcot-Leyden, представляющие собой специфические эозинофильные иглоподобные кристаллические структуры, характерные для этой воспалительного заболевания; иногда формируются зоны казеозного некроза. Грибок представляет собой гифу, разделенную перегородками, для которой характерно ветвление под углом 45°. Стенки аспергиллуса окрашиваются при окраске на грибы серебряными красителями.
г) Лечение. Лечение аспергиллеза глазницы заключается в широком иссечении пораженных тканей придаточных пазух носа и глазницы в сочетании с терапией амфотерицином В или итраконазолом в соответствующих дозировках (1, 6, 7). Кортикостероиды могут оказаться эффективными при аллергическом грибковом синусите (3, 16). Распространение инфекционного процесса в головной мозг может привести к смерти, поэтому при поражении задней части глазницы иногда рекомендуют экзентерацию с сохранением век, независимо от функционального состояния глаза (8,19). При поражении переднего отдела глазницы можно выполнять обширное иссечение пораженных тканей без экзентерации (1, 6, 7, 19).
д) Список использованной литературы:
1. Mody КН, АН MJ, Bemuganti GK, et al. Orbital aspergillosis in immunocompetent patients. Br J Ophthalmol 2014;98:1379-1384.
2. Panda NK, Balaji P, Chakrabarti A, et al. Paranasal sinus aspergillosis: its categorization to develop a treatment protocol. Mycoses 2004;47:277-283.
3. Chang WJ, Tse DT, Bressler KL, et al. Diagnosis and management of allergic fungal sinusitis with orbital involvement. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000; 16:72-74.
4. Liu JK, Schaefer SD, Moscatello AL, et al. Neurosurgical implications of allergic fungal sinusitis. J Neurosurg 2004;100:883-890.
5. Michaels L, Lloyd G, Phelps P. Origin and spread of allergic fungal disease of the nose and paranasal sinuses. Clin Otolaryngol 2000;25:518-525.
6. Harris GJ, Will BR. Orbital aspergillosis. Conservative debridement and local amphotericin irrigation. Ophthal Plast Reconstr Surg 1989;5(3):207—211.
7. Dhiwakar M, Thakar A, Bahadur S. Invasive sino-orbital aspergillosis: surgical decisions and dilemmas. J Laryngol Otol 2003;117:280-285.
8. Shields JA, Shields CL, Demirci H, et al. Experience with eyelid-sparing orbital exenteration: the 2000 Tullos O. Coston Lecture. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001; 17:355-361.
9. Nakamaru Y, Fukuda S, Maguchi S, et al. A case of invasive aspergillosis of the paranasal sinuses with a feature of allergic Aspergillus sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:204-205.
10. Nenoff P, Kellermann S, Horn LC, et al. Case report. Mycotic arteritis due to Aspergillus fumigatus in a diabetic with retrobulbar aspergillosis and mycotic meningitis. Mycoses 2001;44:407-414.
11. Ugurlu S, Maden A, Sefi N, et al. Aspergillus niger infection of exenterated orbit. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001;17:452-453.
12. Palacios F, Valvassori G, DAntonio M. Aggressive invasive fungal sinusitis. Ear Nose Throat J 2000;79:842.
13. Oyarzabal MF, Chevretton EB, Hay RJ. Semi-invasive allergic aspergillosis of the paranasal sinuses. J Laryngol Otol 2000;114:290-292.
14. Johnson ТЕ, Casiano RR, Kronish JW, et al. Sino-orbital aspergillosis in acquired immunodeficiency syndrome. Arch Ophthalmol 1999;117:57-64.
15. Facer ML, Ponikau JU, Sherris DA. Eosinophilic fungal rhinosinusitis of the lacrimal sac. Laryngoscope 2003;113:210-214.
16. Chang W, Shields CL, Shields JA, et al. Bilateral orbital involvement with massive allergic fungal sinusitis. Arch Ophthalmol 1996;114:767-768.
17. Hutnik CM, Nicolle DA, Munoz DG. Orbital aspergillosis. A fatal masquerader. J Neuro-Ophthalmol 1997;17:257-261.
18. Klapper SR, Lee AG, Patrinely JR, et al. Orbital involvement in allergic fungal sinusitis. Ophthalmology 1997;104:2094-2100.
19. Kusaka K, Shimamura I, Ohashi Y, et al. Long term survival of patient with invasive aspergillosis involving orbit, paranasal sinus, and central nervous system. Br J Ophthalmol 2003;87:791-792.
20. Yumoto E, Kitani S, Okamura H, et al. Sino-orbital aspergillosis associated with total ophthalmoplegia. Laryngoscope 1985;95(2): 190—192.
21. Dortzbach RK, Segrest DR. Orbital aspergillosis. Ophthalmic Surg 1983;14(3): 240-244.
