Заднебоковая эндоскопическая дискэктомия (ЗБЭД) грудного отдела позвоночника берет начало от чрескожной эндоскопической дискэктомии поясничного отдела. Однако это вмешательство технически более сложно, так как к дискам грудного отдела достаточно трудно подойти даже опытным хирургам. Предложено два вида операций на грудном отделе. Первый из них выполняется под контролем рентгенографии с использованием стандартной рабочей зоны.

Рабочий канал позволяет выполнение боковой обработки гольмиевым иттриево-алюминиевым лазером и микрощипцами, а отличная визуализация через эндоскоп позволяет выборочно удалить части пораженного диска. После обработки лазером фиброзного кольца происходит разрыхление тканей, после чего пораженная часть может быть легко удалена с помощью микрощипцов. Второй вид вмешательств представляет собой чрескожную эндоскопическую торакоаннулопластику (ЧЭТА) под контролем КТ с использованием лазер-ассистированной вертебральной эндоскопии (ЛАВЭ). КТ-метод, который считается одним из последних достижений в радиологии, обеспечивает точной пространственной информацией в режиме реального времени.

Для ЛАВЭ используется лазер, эндоскопия, иллюминация и орошение, что позволяет проводить уменьшение диска через небольшое отверстие. ЛАВЭ специально разработана для выполнения задней декомпрессии и задней аннулопластики. Большими преимуществами этого вмешательства считаются:
1) минимальное повреждение костей и мышц,
2) отсутствие манипуляций на твердой мозговой оболочке и корешках спинномозговых нервов,
3) низкий риск развития неврологического дефицита и инфекции,
4) небольшое кровотечение,
5) прекрасный косметический эффект,
6) снижение операционного времени,
7) уменьшение пребывания в стационаре.

Все это позволяет пациенту быстро восстановить нормальную активность.

а) Показания для заднего эндоскопического доступа:
- Мягкие грыжи позвоночника.
- Боли, не поддающиеся консервативной терапии.

б) Противопоказания:
- Кальцинированный диск.
- Оссификация задней продольной связки.
- Центральные грыжи.
- Прогрессирующая миелопатия.
- Выраженная компрессия спинного мозга.
- Сосудистые поражения.

в) Предоперационная подготовка:

1. Подтверждение диагноза:
- МРТ должна соответствовать клинической картине.
- КТ отображает степень плотности диска.
- Для измерения межпозвонкового пространства перед операцией используются данные плановой рентгенографии.

2. Препараты:
- Основные анальгетики: слабые опиаты, такие как кодеин, наряду с НПВС (парацетамол).
- Вспомогательные анальгетики: габапентин при неврологических болях.

3. Анестетики и другие препараты:
- Антибиотики перед операцией (обычно цефазолин 1,0 г) помогают снизить риск инфекции
- Седативные средства перед операцией.

г) Инструменты и оборудование для заднего эндоскопического доступа к грудному отделу позвоночника:
- КТ.
- Иглы 18G.
- Ранорасширители и рабочие канюли.
- Микрощипцы.
- Гильзы скошенные.
- Лапароскоп с жестким рабочим каналом или эндоскопическая вертебрологическая система (ЭВС) визуализации (Richard Wolf Medical, Vernon Hills, IL).
- Набор для нуклеотомии или ЛАВЕ — набор.
- Биполярный гибкий радиочастотный зонд (Ellman Trigger-Flex Bipolar System; Ellman Innovations, Hewlett, New York) или лазер Го: ИА (VeraPulse Pow-erSuite; Dreieich, Germany).

д) Чрескожная эндоскопическая торакодискэктомия под контролем рентгенографии (ЭОП) с использованием эндоскопа через жесткий рабочий канал:

1. Пациента располагают лицом вниз на рентгенонегативном операционном столе в бессознательном состоянии. Пациентов с грыжей в верхнем грудном отделе позвоночника располагают в положении на боку с прокладкой у грудины, в остальных случаях придается положение с согнутыми коленями и поднятыми руками.

2. Под рентгеноскопическим контролем получают проекцию пораженного диска и ножек на кожу. Боковые координаты на коже для входа троакара определяют по предоперационным томограммам путем проведения воображаемой линии от точки, расположенной на фиброзном кольце между ножками позвонка и точки, расположенной на латеральном крае фасетки сустава. Эта линия проецируется на коже в 5-6 см от срединной линии. Уровень входной точки выбирается после выполнения боковых рентгенограмм на операционном столе и соответствует верхней замыкательной пластинке.

3. Кожа в месте ввода проводящей спицы инфильтрируется 1% раствором лидокаина до фасетки, спинальную иглу 18G подводят к межпозвонковому отверстию, определяя поверхность фиброзного кольца. Вводят 1-1,5 мл (меньше 2 мл) 1% лидокаина и проводят спицу-проводник в эпидуральное пространство через иглу.

4. После удаления иглы по проводящей спице вставляют троакар, направляя его к заднебоковому краю фасетки. Вставляют канюлю со скошенным концом по троакару ориентируя срез вниз и медиально, прижимая верхушку напротив фиброзного кольца немного латеральнее линии, соединяющей ножки позвонков (на рентгенограммах в прямой проекции), немного зацепившись за верхнюю фасетку для обзора. Наружный край верхней фасетки обрезается для увеличения межпозвонкового отверстия с помощью кусачек, как и при проведении эндоскопической форамиотомии поясничного отдела, края межпозвонкового отверстия также обрезаются.

Затем троакар продвигают в диск и постукиванием проталкивают канюлю также в диск. В грудном отделе задняя линия позвонков на боковой проекции не соответствует переднему краю твердой мозговой оболочки из-за грушевидной формы тел позвонков, таким образом, каждый этап декомпрессии выполняется под контролем глаза. Задняя часть разбухшего фиброзного кольца удаляется в первую очередь, чтобы предотвратить расплывчатость изображения вследствие эпидурального кровотечения и интенсивной ирригации, которые могут вызвать сильную головную боль во время операции. Поэтому для уменьшения верхнего и нижнего изгиба грыжевого выпячивания, чтобы снизить его купол, используется лазер.

5. После первоначальной декомпрессии канюлю оттягивают назад для обзора эпидурального пространства межпозвонкового отверстия, затем оставшуюся выступающую порцию диска проталкивают в дисковое пространство и удаляют лазером и щипцами. В конце декомпрессии определяют расправившуюся твердую мозговую оболочку путем воздействия на нее переменной подачей потока через рабочий канал эндоскопа. Косметические швы на кожу, стерильная салфетка.

е) Чрескожная эндоскопическая торакоаннулопластика (ЧЭТА) под контролем КТ с использованием лазерассоцированной вертебральной эндоскопии (ЛАВЭ):

1. Операция выполняется через заднебоковой доступ, пациент располагается лицом вниз на раздвижном столе с возможностью проведения КТ (Somatom Sensation 4; Siemens, Erlangen, Germany). Операционное поле готовится по обычным правилам.

2. Под контролем КТ спинальной иглой находят пораженный диск. Для определения точной траектории введения инструментария на термограмме проводят линию, затем на кожу наносят соответствующие метки. Расположение точки введения троакара удалено на 3-6 см от срединной линии. Под местной анестезией и КТ-контролем спинальная игла размером 20G вводится по воображаемой линии вдоль реберно-позвоночной вырезки до центра диска.

3. После пункции фиброзного кольца иглу погружают в заднюю треть диска для выполнения дискографии с использованием контраста Indigo Carmine. Тонкая спица проводник вставляется через иглу до диска; игла удаляется. Выполняется небольшой разрез около точки вкола иглы. Первый канюлированный буж вводят по спице-проводнику, спицы меняют на жесткий проводник и последовательную серию бужей. Трехмиллиметровый рабочий порт эндоскопа вводят в заднюю треть диска под контролем КТ.

Затем, также под контролем КТ в реальном времени, выполняют декомпрессию пораженного диска с помощью автоматизированного нуклеотома и микрощипцов.

4. Во время процедуры пациента спрашивают о характере боли, и если она изменилась, то какие ощущения он испытывает вместо нее.

5. Процедуру завершают после появления у пациента облегчения. В итоге ткань диска «сморщивают» и выполняют аннулопластику с помощью лазера под контролем эндоскопа. Рабочий канал удаляется после проверки на наличие кровотечения.

ж) Пример заднего эндоскопического доступа к грудному отделу позвоночника. 73-х летний пациент предъявляет жалобы на боль в спине внизу и в середине. На КТ и МРТ выявлена мягкая грыжа в грудном отдела. Проведена чрескожная эндоскопическая торакоаннулопластика (ЧЭТА) под контролем КТ с использованием лазерассоцированной вертебральной эндоскопии (ЛАВЭ). MPT-контроль: достигнута хорошая декомпрессия спинного мозга.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Техника декомпресси и стабилизации грудного отдела позвоночника после травмы"

1. Показания для операции при грыже грудного отдела позвоночника и выбор оперативного доступа
2. Техника операции дискэктомии при грыже диска грудного отдела позвоночника через торакальный, ретроплевральный доступы
3. Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через костотрансверзэктомию
4. Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через боковой экстраплевральный доступ (БЭПД)
5. Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через транспедикулярный доступ
6. Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через трансфасеточный доступ
7. Осложнения операции по поводу грыжи диска грудного отдела позвоночника
8. Техника торакоскопического доступа к грудному отделу позвоночника
9. Пример торакоскопической операции на грудном отделе позвоночника при опухоли (ганглионевроме)
10. Техника заднего эндоскопического доступа к грудному отделу позвоночника