Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через боковой экстраплевральный доступ (БЭПД)
а) Показания и история развития. Боковой экстраплевральный доступ был разработан Capener для лечения туберкулезного спондилита, а в дальнейшем применен к переломам грудного и поясничного отделов. Его безопасность и эффективность были доказаны в серии клинических исследований. Хотя эта операция во многом похожа на костотрансверзэктомию, БЭПД обеспечивает лучший обзор вентральных отделов при выполнении экстраплеврального пути. Обзор при БЭПД необходим для проведения корпэктомии в лечении инфекционных заболеваний, травмы или пластики.
б) Положение. Пациент лежит лицом вниз с разведенными в стороны руками. Однако иногда для улучшения условий работы пациента поворачивают от себя.
в) Разрез, доступ и дискэктомия. Клюшкообразный разрез выполняется вертикально с центром на уровне пораженного диска. Каудально изгиб разреза в сторону выполняется на 8-12 см к пораженному диску для облегчения отведения мягких тканей и увеличения обзора ребер, которые в дальнейшем могут быть резецированы. Также можно использовать околосрединный полулунный разрез. Лоскут, состоящий из кожи, подкожно-жировой клетчатки отводится и ротируется латерально для обнажения мышцы выпрямляющей позвоночник с соответствующей стороны. Эту мышцу изолируют по всей окружности, сочетая с субпериостальным отсечением медиально и вентрально вдоль остистых отростков, пластинок, поперечных отростков и ребер путем тупого отсепаровывания вдоль наружного края мышц. После иммобилизации мышечный пучок смещают медиально, обеспечивая обзор задних элементов: головки ребра и нескольких сантиметров ребра латеральнее верхушки поперечных отростков.
После выполнения мобилизации доступ напоминает костотрансверзэктомию. Ключевым отличием является то, что мобилизация мышцы, выпрямляющей спину, позволяет резицировать ребро в большем объеме, таким образом, способствуя значительному отделению плевры, обзору канала и диска. Соответственно больший объем резекции определяет больший обзор вентральной поверхности спинного мозга.
г) Преимущества бокового эстраплеврального доступа при грыже диска грудного отдела позвоночника:
- Экстраплевральный доступ позволяет избежать повреждения легкого.
- Во время проведения декомпрессии диска и ЗПС визуализируется твердая мозговая оболочка, что увеличивает безопасность и эффективность декомпресии.
- Обзор вентральной поверхности может быть увеличен за счет большей резекции ребра.
- БЭПД применяют при вентральном доступе к центрально расположенным кальцинированным дискам.
д) Недостатки:
- Сохраняется риск послеоперационной невралгии и повреждения корешковой артерии.
- Относительно высокая частота болевого синдрома, связанная с выполнением доступа.
- Этот доступ не желателен для пациентов плохо переносящих продолжительную общую анестезию или положение на животе.
е) Минимально инвазивное вмешательство. Результаты минимально инвазивного вмешательства при выполнении костотрансверзэктомии и БЭПД были доложены как обнадеживающие. Угол доступа зависит от патологии. Выполняют рассечение паравертебральной мускулатуры вместо мобилизации (доступ описан в тексте). Это сложная манипуляция, которая требует специального оборудования и большого опыта работы при минимально инвазивных вмешательствах.
а - Разрез при внеплевральном окололопаточном доступе.
б - Адекватный доступ к телу позвонка потребует пересечения как минимум одного спинномозгового нерва грудного отдела, предпочтительнее Т2 и ниже.
Наружный внеплевральный доступ выполняется латеральнее паравертебральной мускулатуры и медиальнее широчайшей мышцы.
а - Наружный внеплевральный доступ. Отведение трапециевидной мышцы, ромбовидных мышц и мышцы, выпрямляющей позвоночник, а также медиального края лопатки с обнажением задней поверхности грудной клетки.
б - Наружный внеплевральный доступ. Поперечноостистые мышцы рассечены и отведены в медиальном направлении.
Обзоры при различных углах и доступах к грудному отделу позвоночника.
Серым цветом показана удаляемая часть костной ткани.
Сравнение обзора операционного поля при открытом варианте и минимально инвазивном вмешательстве, выполненных через костотрансверзэктомию или БЭПД.
Открытое вмешательство может быть выполнено после отведения мускулатуры (слева), а минимально инвазивное вмешательство — с помощью ретрактора,
что зависит от предпочтений хирурга, так как мышцы в этом случае рассекаются, а не отводятся.
