Техника торакоскопического доступа к грудному отделу позвоночника
Для лечения опухолей грудного отдела позвоночника обычно используют открытую торакотомию. Однако уровень смертности часто накладывает ограничения на применение передних доступов к этому отделу позвоночного столба. Большая часть опухолей располагается в передней колонне. Эти опухоли требуют удаления ребер и вскрытия париетальной плевры, что является причиной осложнений, связанных с торакотомией, и межреберной невралгии. Открытая торакотомия также основывается на расширенных доступах и разрезах более 20 см.
В последние годы разрабатывается минимально инвазивное вмешательство с применением микроскопа с использованием специального ранорасширителя, что позволяет выполнить разрез от 6 до 10 см. Эти мини-доступы вполне реальны в хирургии верхне- и среднегрудного отдела позвоночника. Ограниченное пространство для работы через небольшой разрез может привести к трудностям при манипуляциях. Однако использование системы видео изображения (VATS- video-assisted thoracic surgery) через четыре порта обеспечивает лучший обзор грудной полости, чем через один только микроскоп.
Руки хирурга или инструментарий не загораживают операционное поле как при открытых доступах. Отмечено снижение уровня смертности, связанного с открытыми доступами. Биомеханически, как и при любом переднем доступе, необходимом для реконструкции, варианты в сочетании с видео сопровождением (VATS) значительно увеличивают осевые возможности позвоночника.
Целями торакоскопической хирургии являются: декомпрессия невральных структур, восстановление нормальной кривизны и стабильности любой поврежденной подвижной части. У пациентов с выраженной деформацией или вовлечением трех колонн это обычно достигается в два приема, которые включают репозицию задних отделов и стабилизацию транспедикулярными винтами.
Передняя декомпрессия позвоночного канала, реконструкция позвонка, остеосинтез тела позвонка с помощью аутотрансплантата (или кейджа из костной ткани) и фиксация пластиной с винтами выполняется через торакоскопический передний доступ, который при необходимости может быть расширен до третьего поясничного позвонка в ретроперитонеальное пространство с отсечением диафрагмы торакоскопически.
а) Показания для торакоскопического доступа к грудному отделу позвоночника:
- Переломы позвоночника, локализованные в грудопоясничном переходе от Т4 до L3.
- Переломы классифицируемые как А1.2, А 1.3, А2 и АЗ; В и С согласно AO-классификации (Ассоциация Остеосинтеза) с выраженным нарушением кривизны более 20° в сагиттальной или фронтальной плоскости.
- Переломы класса В и С.
- Посттравматические, дегенеративные или опухолевые процессы в позвоночного канала.
- Нестабильность, вызванная сегментарным дисцитом или лигаментитом.
- Посттравматические деформации.
- Опухоли тела позвонка, первичные или метастатические, которые поражают только переднюю колонну
- Опухоли нервной системы в грудном отделе позвоночника (шваннома, нейрофиброма).
- Опухоль в виде «песочных часов» с выраженным внутригрудным компонентом.
- Опухоли, берущие начало из межреберного нерва.
б) Противопоказания:
- Выраженные фоновые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем с наличием легочно-сердечной недостаточности.
- Острая посттравматическая легочная недостаточность.
- Выраженные нарушения в системе свертывания.
в) Инструменты для торакоскопического доступа к грудному отделу позвоночника. Необходимы следующие инструменты для выполнения эндоскопического переднего доступа к грудному отделу позвоночника:
- Стандартный набор инструментов для выполнения разреза кожи и выделения межреберного пространства.
- Инструменты для взятия костного трансплантата из подвздошного гребня.
- Ранорасширитель для эндоскопа и эндоскоп.
- Эндоскопические инструменты для выполнения рассечения превертебральных тканей и связок, резекции кости, остетомы, крючки для разведения тканей и проведения проб, острые, тупые кусачки и кусачки Kerri-son, кюретки, щипцы для трансплантата, расширители, монополярные и двусторонние зонды. Весь эндоскопический инструментарий должен иметь необходимую длину и удобные ручки для возможного управления обеими руками, обеспечивая безопасную и точную работу.
- Инструментарий для расположения импланта (система модуляции для грудо-поясничного отдела спереди [MACS-TL] В. Braun Melsungen AG, Tuttlingen, Germany), разработанная система имплантов для передней поверхности грудного отдела через открытый доступ и модифицированная для эндоскопического вмешательства. Акцент был сделан на эндоскопические инструменты для выполнения доступа, внедрения импланта, винтов и системы угловой стабильности с по-лиаксиальными винтами.
- Набор инструментов для подготовки ложа: спицы Киршнера, канюлированная ударная дрель для декортикации.
- Набор инструментов для введения импланта: направи-тели, инструменты для введения винтов и дистракции, направитель гайки.
- [MACS-TL]-система с набором винтов.
- Одноразовые инструменты, ретрактор легкого, клипсаппликатор.
г) Обезболивание. Операция выполняется под общим обезболиванием. Интубация с последующей вентиляцией одного легкого выполняется под обязательным контролем бронхоскопа. Устанавливается катетер Foley, катетер центральной вены, осуществляется внутриартериальный постоянный мониторинг кровяного давления.
д) Положение пациента. Пациента укладывают на правый бок и фиксируют в четырех областях: симфиз, крестец, лопатка, при этом обеспечивают свободное положение рук. Положение на левом боку предпочтительнее при переломах на уровне Т4-Т8, в то время как при выполнении доступа к T9-L3 используют правостороннее положение пациента. Необходимо проявлять осторожность при отведении и поднимании руки, расположенной выше, чтобы не мешать размещению эндоскопа и манипуляциям с ним. Пред началом операции следует убедиться в правильном положении С-дуги рентгеновской трубки и возможности ее свободного хода.
Операционное поле обкладывают стерильным бельем от середины грудины по передней поверхности до остистых отростков сзади, по средней подмышечной линии каудальнее гребня подвздошной кости на 8 см. Мониторы устанавливаются в нижней части операционного стола напротив хирурга и ассистента для свободного обзора. Хирург и рентгенолаборант располагаются перед пациентом, а С-дуга между ними. Ассистент и монитор рентгеновского аппарата — на противоположной стороне.
Хирургическая техника при выполнении торакоскопии детально описана разными авторами. Наш ранний опыт включает применение торакоскопического доступа при переломах в пределах Т4-Т10 позвонков. По мере увеличения опыта расширялись показания, которые позволили выполнять аналогичные оперативные вмешательства на грудопоясничном переходе.
Положение и уровень вмешательства.
Пациент лежит на боку (руки свободны) и фиксирован в четырех точках.
е) Локализация очага. Зоны операции проецируется на кожу под контролем рентгенографии. Определяются границы пораженного позвонка на коже — передний и задний края и концевые пластинки пораженных позвонков (рис. 31-2). Зона для формирования рабочего тоннеля располагается над пораженным позвонком (12,5 мм).
Тоннель для проведения оптики (10 мм) выбирают на 2-3 межреберья краниальнее очага поражения по оси позвоночника. При переломах средней и верхней части грудного отдела позвоночника оптический зонд располагают каудальнее патологически измененного позвонка. Доступы для аспиратора/орошения (5 мм) и ретрактора (10 мм) располагают на расстоянии 5-10 см кпереди от рабочего и оптического зондов.
ж) Установка зондов. Через разрез кожи в 1,5 см над межреберным промежутком устанавливаются малые крючки Landenbeck. Тупым способом вслепую проходят через мышечный слой, достигают межреберного промежутка, таким образом обнажают плевру и получают возможность для выполнения доступа в грудную полость. Вводят 10-мм троакар и начинают одностороннюю вентиляцию легких. Камеру (угол 30°) вводят во вторую очередь. Перфорация грудной стенки для второго, третьего и четвертого троакаров выполняется под визуальным контролем, как показано на рисунках ниже.
з) Рассечение превертебральных тканей и отсечение диафрагмы. После ввода всех троакаров можно оценить область поражения с помощью ретрактора введенного через передний порт. Этим ретрактором можно оттеснить легкое и удерживать «нависание» диафрагмы на позвоночник. Передний край тела позвонка, диск и расположение аорты определяется зондированием.
Париетальная плевра широко рассекается с помощью электрокаутера. Разрез начинают от переднего края тела позвонка, продолжают до головки ребра и проксимальной части ребра. Линия разреза должна располагаться на уровне диска. Необходимо проявлять осторожность во избежание повреждения сегментарных сосудов, которые располагаются в средней части тела позвонка. Париетальная плевра над телом позвонка, расположенного каудально от очага, рассекается в первую очередь, но иногда она настолько толстая, что для ее отсоединения приходится применять более жесткие способы.
После выполнения линейного разреза плевры разрез продолжается от диска до тел смежных позвонков. Сегментарные сосуды коагулируются или лигируются.
з) Введение винта. Перед введением канюлированного винта в соседние тела позвонков вводятся спицы Киршнера. Точка введения расположена на 1,5 см от заднего края тела позвонка и на 1 см от концевой пластинки. Примерная глубина погружения спицы составляет 2 см. Правильное положение спицы подтверждается рентгенографически. Здесь очень важно расположение пациента перпендикулярно к лучу. Полиаксиальный винт вводится над спицей Киршнера. Его направление контролируется вручную. Фиксатор нужно направлять таким образом, чтобы в дальнейшем сохранялась возможность выполнить передний остеосинтез. После небольшого продвижения винта в тело позвонка спица удаляется во избежание перфорации тканей при надавливании во время продвижения винта.
и) Дискэктомия. После введения винта в смежные позвонки проводят удаление диска. Его надрезают монополярным коагулятором и извлекают кюреткой. Для более эффективного удаления диска рассверливают головку ребра. Два сантиметра проксимальной части ребра также удаляют, но с использованием высокоскоростной дрели, создавая обзор боковой поверхности ножки и межпозвонкового отверстия.
к) Корпэктомия. После удаления диска выполняется частичная краевая корпэктомия с помощью монополярного коагулятора. При коагуляции переднего края начинать следует, отступив 10 мм от крупных сосудов. После коагуляции париетальной плевры планируемый объем корпэктомии выполняется остеотомом. Опухолевая ткань удаляется постепенно частями с помощью кюретки и щипцов. При необходимости полной декомпрессии спинного мозга удаляют ножку позвонка. Нижний край ножки необходимо идентифицировать в первую очередь (с помощью тупого крючка).
Затем выполняют резекцию основания ножки в краниальном направлении кусачками Kerrison для обнажения твердой мозговой оболочки. Кровотечение из кости останавливают с помощью воска, а эпидуральное кровотечение с помощью пены и биполярного каутера.
Восстановление удаленной части позвонка может быть выполнено как с помощью костного трансплантата, так и помощью титанового кейджа, в зависимости от патологии. Широко используются аутотрансплантат, аллотрансплантат, а также титановый кейдж, наполненный костным цементом. В случае метастатического поражения предпочтение отдают костному цементу. После завершения подготовки ложа для трансплантата определяют размеры последнего, затем готовят его и помещают в фиксирующее устройство. Кортикальный слой кости перфорируют в нескольких местах для обеспечения прорастания новообразованной костной ткани. Затем рабочие инструменты извлекают и вставляют расширитель. Это облегчает размещение трансплантата, так как происходит увеличение ложа до 1,5 см.
л) Установка пластины и стержня. Используя измерительный прибор необходимо определить расстояние между головками полиаксиальных винтов. При использовании пластин необходимо добавить 30 мм для подборки необходимой длины. После этого пластину укладывают на головки винтов. Существует правило: закругленный край с маркировкой является верхней поверхностью пластины. В случае полисегментарной фиксации необходимо пользоваться стержнем.
м) Заключительный этап фиксации. После установления стержня или пластины в полиаксиальных фиксаторах можно завершить фиксацию с помощью гайки. Гайку необходимо расположить напротив пластины насадив на винт, используя направитель, пластину дополнительно фиксируют винтом спереди с помощью направителя.
н) Закрытие раны. Ретрактор переустанавливается и разрез диафрагмы закрывается с помощью скоб или адаптивных швов с использованием эндоскопической техники. Грудная полость орошается для удаления кровяных сгустков, в полость устанавливается трубчатый дренаж с концом, расположенным в реберно-диафрагмальном кармане. Операционные раны закрывают после удаления троакаров.
о) Уход после операции. Пациента экстубируют сразу после операции. Выполняют послеоперационную рентгенографию в прямой и боковой проекциях. Пациентам с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), пожилым пациентам, а также пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в первые сутки после операции может быть показана искусственная вентиляция легких. В качестве профилактики тромбоэмболии назначают низкомолекулярный гепарин в небольших дозах и оставляют под наблюдением в палате интенсивной терапии в течение 24 часов. Трубчатый дренаж, расположенный в грудной полости обычно удаляется на первые сутки после операции. Дыхательная гимнастика и мобилизация больного начинается в первый послеоперационный день, а начальный курс ЛФК составляет один час в день со вторых суток после операции.
С третьей недели после операции ЛФК длится 2-3 часа ежедневно. Плановая рентгенография выполняется на второй день после операции, через девять недель, шесть и двенадцать месяцев.
п) Осложнения торакоскопической операции на грудном отделе позвоночника. Торакоскопический вариант корпэктомии сравнительно новый, но спектр осложнений такой же, как при торакотомии или торакоабдоминальном доступе. Общий процент осложнений при использовании торакоскопической техники такой же или ниже, чем частота осложнений после открытой операции.
Наиболее опасными интраоперационными осложнениями считаются повреждение легких, сердца, аорты и полой вены. Нарушение анатомии позвоночника и недостаточное выделение сегментарных сосудов может привести к случайным травмам, кровотечению, снижению визуального контроля. Другие осложнения представлены повреждением твердой мозговой оболочки, повреждением брюшины, легких, нервных стволов вследствие трудно контролируемой коагуляции. Среди возможных осложнений встречаются гематоракс, адгезия тканей внутри грудной полости, инфекция раны, нестабильность конструкции. Большинство этих осложнений случаются в раннем периоде как результат технических трудностей, а в некоторых случаях требуют торакотомии или открытой ревизии, которая сводит на нет все достоинства малоинвазивного вмешательства.
а - Определение очага. Зона поражения проецируется на кожу с помощью рентгенограмм. На коже отмечены края позвонка.
б - Расположение портов при патологических изменениях позвонка T9.
Оптический порт находится с каудальной стороны. Ретрактор и отсос находятся на вентральной стороне.
а - Через эндоскоп видно порт.
Перфорация грудной стенки третьим троакаром выполняется под визуальным контролем.
б - С помощью зонда пальпируются крупные сосуды.
в - Рассечение тканей около позвонка Т10.
а - Рассечение париетальной плевры.
б - Прокол спицей Киршнера.
в - Интраоперационная рентгенография: правильное положение спицы Киршнера.
а - Введение заднего полиаксиального винта.
б - Показано расположение пластины после введения винта.
в - Коагуляция каудальной поверхности диска перед дискэктомией.
а - Краевая демаркация опухолевого процесса в Т9.
б - Краевая резекция тела позвонка остеотомом.
в - Удаление опухоли кюреткой.
а - После удаления опухоли определяется вентральная поверхность спинного мозга.
б - Установка аллотрансплантата в ложе после корпэктомии.
в - Навешивание пластины на головки винтов.
а - Наложение пластин (рентгенография).
б - Введение винтов с помощью направителя.
