МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Форум
 

Техника декомпресси и стабилизации грудного отдела позвоночника после травмы

В США каждый год случается более одного миллиона острых спинальных травм. Из них примерно 50 тысяч приводят к переломам позвоночника и около 10 тысяч сопровождаются повреждением спинного мозга. Травма грудного отдела достаточно болезненна из-за того, что соотношение поперечника спинного мозга и позвоночного канала здесь самое маленькое, а прогноз в отношении восстановления неврального компонента самый плохой. Однако переломы в грудном отделе встречаются реже, чем переломы шейного или поясничного отдела. Статистика показывает, что 16% переломов локализованы в сегменте от Т1 до Т10.

Количество классификаций растет и они продолжают совершенствоваться. Для понимания различных видов повреждений в этой главе рассмотрена классификация Denis, согласно которой травма представлена в пределах трех колонн позвоночника. Передняя колонна состоит из передней половины диска и тела позвонка, включая переднюю продольную связку. Средняя колонна состоит из задней части тела позвонка и диска, включая заднюю продольную связку. К задней колонне относятся дорзальная часть позвонка куда входят ножки, фасетки (дугоотростчатые суставы), межсуставная часть позвонка, пластинка, остистый отросток. Связки, которые участвуют в формировании задней колоны следующие: желтая связка, межостистая и надостистая связки. При повреждении двух колонн позвоночник считается нестабильным.

В общем различают пять типов повреждений в грудном отделе позвоночника: взрывной перелом, переломовывих, сгибательно-дистракционный перелом, перелом Chance (Ченс) и компрессионный перелом.

Взрывной перелом определяется по деформации в трех плоскостях. Правило по которому он оценивается выглядит как 50:20:50. Согласно этому правилу в результате смещения костей деформация должна составлять более 50% высоты тела с/без кифотической составляющей более 20% и с/без уменьшения диаметра позвоночного канала в передне-заднем направлении на 50%. Переломовывих включает три колонны с поперечным смещением и/или ротацией. Классическим примером является перелом со смещением. Во время компрессии передней и средней колонны (сгибании) и расхождении элементов задней колонны происходит сгибательно-дистракционный перелом.

Перелом Ченса, также известный как «перелом ремня безопасности» имеет сгибательно-дистракционный механизм, при котором поперечный перелом распространяется от передней до задней колонны. Компрессионный перелом наиболее часто встречается в грудном отделе позвоночника и локализован в пределах передней колонны. При компрессионном переломе отсутствует потеря высоты тела позвонка сзади и признаки подвывиха. Он происходит чаще при осевой перегрузке. Все описанные переломы требуют стабилизации хирургическим способом, за исключением компрессионного перелома, который обычно лечат консервативным путем с помощью ортеза.

В статьях на сайте мы представим обзор анатомии грудного отдела позвоночника, показания и противопоказания для хирургического лечения, технику операций из переднебокового и заднего доступов, а также возможные осложнения типичных вмешательств.

а) Анатомия декомпрессии и стабилизации грудного отдела позвоночника. Грудной отдел позвоночника состоит из 12 позвонков, соединен со смежными отделами и участвует в формировании двух переходов: шейно-грудного и грудо-поясничного. Из-за физиологического кифоза и лордозов в смежных отделах тела грудных позвонков на 2-3 мм короче, чем задняя часть. Плоскости суставных поверхностей дугоот-ростчатых суставов в шейном и поясничном отделах разные. Отмечается смена ориентации с более горизонтального положения в верхнегрудном на более сагиттальное в нижнегрудном. Как результат верхнегрудной отдел более устойчив в передне-заднем направлении и меньше устойчив к ротации, тогда как нижнегрудной отдел наоборот. Эти биомеханические особенности важны для понимания механизма травмы.

Движения в грудном отделе ограничены грудной клеткой. Чтобы вызвать повреждение требуются большие по сравнению с другими сегментами усилия из-за наличия соединения между позвоночником и ребрами. Установлено, что грудная клетка увеличивает сопротивляемость травме в четыре раза. Соседство с подвижным шейным и поясничным отделами придает шейно-грудному и грудо-поясничному переходам защиту от травм, в то время как средний сегмент грудного отдела более предрасположен к переломам. Если не брать во внимание Т12, наиболее часто переломы происходят в зоне Т6-Т8. Для правильного выполнения остеосинтеза необходимо хорошее знание анатомии расположения ножек позвонков в грудном отделе.

Ножки грудных позвонков ориентированы сзади-наперед и снаружи-внутрь примерно на 10° вдоль всего отдела, хотя направление ножек Т12 вперед и в стороны очевидно. Техники расположения винтов описаны ниже.

б) Показания для декомпрессии и стабилизации грудного отдела позвоночника после травмы:
- Нестабильность позвоночника
- Неврологический дефицит спинного мозга и/или сдавление нерва
- Прогрессирование деформации

в) Противопоказания:
- Дыхательная недостаточность или другие состояния, которые могут препятствовать хирургическому вмешательству
- Высокая вероятность смертельного исхода

г) Техника заднего доступа для декомпрессии и стабилизации грудного отдела позвоночника после травмы. В случаях преимущественно задней компрессии или минимальной вентральной компрессии, декомпрессия в грудном отделе позвоночника может быть достигнута путем ламинэктомии. Для этой манипуляции пациента располагают лицом вниз с разведенными руками на специальных опорах. Это необходимо во избежание паралича из-за неправильного положения. Для уточнения локализации уровня поражения используется рентгенография. Точная локализация очень важна, так как перелом может сочетаться с врожденными изменениями: аномальным числом позвонков, ребер и прочее. Для освобождения пластинки выполняются срединный разрез и субпериостальное отсечение.

Чтобы выполнить ламинэктомию некоторые хирурги предпочитают сформировать желобки в пластинке с латеральной стороны с помощью кусачек или высокоскоростной дрели, что позволяет удалить пластинку единым блоком. Другая техника предполагает использование дрели для удаления костной ткани ниже уровня желтой связки, сначала по центру, а затем сбоку. Удаленную кость можно сохранить для использования в качестве аутотрансплантата при остеосинтезе. Желтая связка рассекается для обнажения твердой мозговой оболочки, дополняя ламинэктомию.

Если вентарльная компрессия спинного мозга выражена, а простая ламинэктомия не обеспечивает должной декомпрессии, хирург может дополнить ее транспедикулярной декомпрессией. Эта процедура впервые была описана в 1978 году и использовалась при грыжах дисков грудного отдела позвоночника. Путем удаления ножки позвонка хирурги получали доступ к переднебоковой поверхности твердой мозговой оболочки и, следовательно, к дорзальной поверхности тела позвонка. Положение и определение локализации при этой манипуляции такие же, как при ламинэктомии, описанной выше.

Субпериостальное отслоение выполняется по той же методике за исключением того, что необходим обзор латеральнее поперечного отростка для визуализации фасетки и ножки дуги позвонка. Педикулэктомия может быть выполнена с помощью высокоскоростной дрели, начиная с центра. Рассверливание ножки продолжают до тех пор, пока не останется только наружный кортикальный слой. Затем этот слой можно удалить с помощью кусачек. Теперь отчетливо видна наружная поверхность позвоночного канала, и с помощью изогнутых инструментов (таких как кюретки с углом 45-90°), стоматологического инструмента Woodson или ему подобного можно освободить спинной мозг от сдавления костным компонентом с вентральной стороны и отделить диск и/или фрагмент сломанной кости от твердой мозговой оболочки. Эта операция может быть выполнена после декомпрессивной ламинэктомии позвоночного столба на необходимом уровне, что впоследствии освободит позвоночный канал.

Другой вариант заднебокового доступа к переднему отделу позвоночника может быть выполнен посредством костотрансверзэктомии, впервые описанной в 1894 году для лечения пациентов с болезнью Pott и эпидуральных абсцессов. Достоинством этой операции считают возможность избегать смертности, ассоциированной с вентральными доступами (описанными ниже), и выполнять декомпрессию позвоночного канала, а также вводить инструментарий через этот же доступ. Хотя визуализация передней поверхности позвоночного канала при этом доступе лучше, чем при транспедикулярной декомпрессии, она все же более ограничена, чем при экстраплевральных доступах (описаны ниже).

Для выполнил костотрансверзэктомии пациента располагают лицом вниз. Разрез может быть разным: от срединного до паравертебрального с/без Т-образного или клюшкообразного окончания. Отведение мышц задней поверхности выполняется в сторону, когда разрез срединный, и медиально при паравертебральном разрезе. Субпериостальная отслойка выполняется по описанному выше правилу со скелетированием ребер для дезартикуляриза-ции. Во время операции необходимо идентифицировать плевру, мобилизовать и защищать ее, для предотвращения пневмоторакса. Важно помнить, что сосудисто-нервный пучок расположен под каждым ребром. Только полный обзор структур, удаление поперечных отростков и отслойка реберно-позвоночных связок позволяет выполнить дезартикуляцию ребра. Обычно ребро пересекается на 5-6 см от головки. Ножка определяется и рассверливается для лучшей визуализации боковой поверхности твердой мозговой оболочки.

После достижения визуального контроля патологически измененного тела позвонка может быть выполнена декомпрессия. В случае расширенного доступа также допустима корпэктомия. Костотрансверзэктомия также может быть выполнена с двух сторон для достижения кольцевой декомпрессии, однако при этом варианте доступа необходимо установить временные стержни для предотвращения коллапса позвоночного столба после удаления фасеточных суставов.

Боковой внеплевральный доступ впервые был описан в 1976 году. Он похож на костотрансверзэктомию, но согласно названию способен обеспечивать обзор наружной поверхности позвоночного канала и тела позвонка в большей степени. Положение, разрез и срединный доступ при этом виде операции такие же, как при костотрансвезэктомии. Сбоку тораколюмбальная фасция разрезается, приподнимается от подлежащей мышцы, выпрямляющей спину, и отводится в бок с кожей и подкожными тканями. Этот внефасциальный разрез позволяет выполнить обзор ребра на 8-10 см, по сравнению с 5-6 см при костотрансверзэктомии. Тупым способом продвигаются в плоскости между мышцей, выпрямляющей спину, и ребрами до костных структур срединной линии. Затем ребра резецируются и выполняется дезартикуляция.

Как и при костотрансверзэктомии сосудисто-нервный пучок можно сместить медиально к межпозвонковому отверстию, после педикулотомии визуализация твердой мозговой оболочки и тела позвонка легко различима.

При декомпрессии невральных структур посредством ламинэктомии, транспедикулярной декомпрессии, костотрансверзэктомии и/или наружного внеплеврального доступа следующим этапом при спинальной травме выполняется стабилизация. Традиционно стабилизация достигалась остеосинтезом, при современных технологиях это выполняется за счет универсального способа—фиксации ножек дуг позвонков. Транспедикулярными винтами фиксируются все три колонны позвоночника, обеспечивая улучшенную стабильность и прочный артродез. Положение и доступ для этой операции идентичные транспедикуряной декомпрессии, но в этом случае обзор должен проходить латеральнее поперечных отростков. Длина и диаметр винтов для введения подбирается перед операцией в зависимости от уровня поражения по данным КТ. Тем не менее количество уровней фиксации зависит от клинической картины и предпочтений хирурга.

В нашем учреждении есть правило: фиксировать на два уровня выше и два уровня ниже повреждения, принимая во внимание кривизну пораженного отдела. Место введения траспедикулярных винтов определяется точкой пересечения горизонтальной линии, соединяющей поперечные отростки со срединной линией фасеточных суставов. Особенности расположения точек введения винтов приведены в таблице ниже.

После того как винты введены, их необходимо соединить продольно с помощью стержней. Для снятия кортикального слоя кости с фасеточных суставов и поперечных отростков используется дрель, а трансплантаты перед закрытием укладываются на декортикальный участок кости.

Декомпрессия и стабилизация грудного отдела позвоночника после травмы
А. Транспедикулярный доступ к телам позвонков.
Б. Удаление верхней суставной фасетки позволяет выполнить доступ к ножкам позвонка.
В. Аксиальная проекция вентральной компрессии твердой мозговой оболочки, вызванной костным фрагментом.
Г. Декомпрессия спинного мозга с помощью инструмента.
Д. Выполненная ламинэктомия позвонков грудного отдела.

д) Техника переднебокового доступа для декомпрессии и стабилизации грудного отдела позвоночника после травмы. Переднебоковые доступы к травмированным участкам позвоночника сегодня встречаются не часто, учитывая, что циркулярную декомпрессию и артродез можно выполнить через задние доступы, описанные выше. Но несмотря на это, знакомство с представленными переднебоковыми доступами имеет важное значение для развития навыков хирургов.

Боковая трансторакальная торакотомия впервые была описана в 1956 году при лечении болезни Потта. Этот доступ обеспечивал непосредственный обзор для выполнения вертеброэктомии и реконструкции передней и задней колонн. Однако при необходимости выполнения остеосинтеза задней колонны требовался дополнительный разрез. Для этой манипуляции пациента интубировали специальной эндотрахеальной трубкой, позволяющей вентилировать одно легкое (контрлатеральное). Пациента располагают на боку, в положении без давления на локтевые суставы с компенсацией давления на все возможные костные выступы. Чаще доступ выполняют слева, особенно при операции на уровне Т5-Т12, чтобы избежать повреждения печени и нижней полой вены, хотя если заинтересованы Т3 и Т4 позвонки, то при правостороннем доступе обзор не будет полным из-за дуги аорты.

Для доступа к верхним грудным позвонкам (Т1-Т4) может потребоваться мобилизация лопатки. Хирург не должен забывать о грудном лимфатическом протоке, который обычно начинается на уровне L2 справа, а также об артерии Адамкевича, которая обычно расположена слева между T9 и L2.

Разрез выполняется выше патологического очага на два ребра, так как при соединении с позвоночником ребра имеют косое направление вверх. Линия разреза — кривая линия, проходящая вдоль ребер от переднего края широчайшей мышцы спины сзади до реберно-хрящевого сочленения спереди. Широчайшая мышца спины и передняя зубчатая мышца отводятся, а межреберная мускулатура и надкостница отслаиваются от ребер. Ребра резецируют в месте соединения их с хрящом до заднего изгиба. При необходимости расширения обзор эта процедура повторяется. Резецированные ребра можно оставить для аутотрансплантата. Необходимо проявлять осторожность из-за вероятности повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка.

После этого обзору представлена грудная полость и плевра. Легкое «сдувается» и аккуратно отводится. Теперь грудной отдел позвоночника хорошо виден. При необходимости пересекаются сегментарные артерии. Париетальная плевра над позвоночником рассекается сбоку от передней продольной связки. Обнажать тела позвонков и дисков необходимо осторожно чтобы не рассечь плевру латерально и тем самым не повредить симпатический ствол. Хороший обзор может быть достигнут при резекции головки ребра, которая дополняется разрезом реберно-позвоночной и реберно-поперечной связок, вслед за резекцией ребра примерно на 2 см дистальное головки. Теперь может начинаться этап работы на костном компоненте. В конце устанавливается торакостомичекая трубка, закрытие раны включает ушивание париетальной плевры, мышц, подкожной клетчатки и кожи.

Важно отметить, что боковая трансторакольная торакотомия может быть внеплевральной (ретроплевральной). Это достигается путем тупого отслоения париетальной плевры от грудной клетки. Хотя это и обеспечивает меньший обзор, чем описанный выше метод, но помогает избегать установки торакостомической трубки.

Торакоабдоминальный доступ предполагает обзор передней поверхности позвоночника от Т10 до L2 без попадания в брюшную полость. Таким образом, это может оказаться полезным для пациентов, которые перенесли абдоминальную операцию. Как и при трансторакальном доступе пациент расположен на правом боку с руками, поднятыми вверх во избежание повреждения нижней полой вены и печени. Разрез кожи выполняется над десятым или одиннадцатым ребром от задней подмышечной линии к наружному краю прямой фасции. Выбранное ребро обнажается и укорачивается как можно сильнее, для достижения доступа к грудной полости. После удаления ребра резецируют хрящ и таким образом открывают ретроперитонеальной пространство.

Диафрагма разрезается примерно на 2 см от ее места прикрепления к грудной клетке, а концы шовного материала оставляют свободными для сближения краев в конце операции. Плевра последовательно выделяется, отслаивается и приподнимается над позвоночником вдоль диафрагмы. После этого отведения и «сдувания» легкого позвонки T10-L2 достаточно хорошо видны и работа на них может быть выполнена в полном объеме. Мобилизация аорты при необходимости может быть достигнута путем пересечения сегментарных сосудов. Это необходимо выполнять на расстоянии 1 см от межпозвонкового отверстия, чтобы не повредить анастомозы, питающие спинной мозг. Мобилизация поясничной мышцы должна также выполняться с осторожностью во избежание повреждения бедрено-полового нерва. По окончании операции плевра и диафрагма восстанавливаются и устанавливается торакостомическая трубка.

е) Техника реконструкции позвонка. После выполнения вертеброэктомии любым из вышеописанных методов существует специальная методика для реконструкции позвоночного столба. Первый важный шаг — подготовка замыкательных пластинок; после удаления дисков и хряща замыкательных пластин кость достаточно обнажена для выполнения остеосинтеза. Второй этап — выбор соответствующего пластического материала. Среди прочих ресурсов можно выбирать между ребром, подвздошным гребнем, тазовым кольцом, большеберцовой костью или малоберцовой костью, а также использовать заводские кейджи из титана или карбонового волокна. Их иногда используют в комбинации с биологическими, похожими на кость протеинами. Трансплантат необходимо располагать на смежных уровнях при дистракции.

После возвращения в правильное положение дистракция исчезнет и это позволит выполнить необходимую компрессию. Использование компрессионных кейджей позволяет располагать их без предварительной дистракции ложа тела позвонка. Компрессионные кейджи используются как при выполнении заднебокового, так и при переднебоковом доступе. При использовании последнего перед установкой необходимо выполнить поддержку с помощью пластины или стержня.

Декомпрессия и стабилизация грудного отдела позвоночника после травмы
А. Транспедикулярный доступ к телам позвонков.
Б. Удаление верхней суставной фасетки позволяет выполнить доступ к ножкам позвонка.
В. Аксиальная проекция вентральной компрессии твердой мозговой оболочки, вызванной костным фрагментом.
Г. Декомпрессия спинного мозга с помощью инструмента.
Д. Выполненная ламинэктомия позвонков грудного отдела.
Декомпрессия и стабилизация грудного отдела позвоночника после травмы
А. Аксиальная проекция резекции при костотрансверзэктомии (заштриховано).
Б. Резекция костной ткани позволяет освободить твердую мозговую оболочку от сдавления костным фрагментом.
В. После выполнения корпэктомии такой доступ позволяет устанавливать кейдж в тело позвонка.
Г. Костотрансверзэктомия с двух сторон позволяет выполнить двустороннюю декомпрессию.
Д. КТ, сагиттальная проекция: расположение кейджа внутри тела позвонка после перелома Т5 со смещением отломка назад.
Е. КТ, аксиальная проекция: удаленная часть тела позвонка после костотрансверзэктомии при декомпрессии и кейдж в теле позвонка.
Декомпрессия и стабилизация грудного отдела позвоночника после травмы
А. Аксиальная проекция: резекция позвонка через боковой внеплевральный доступ (заштрихован).
Б. Резекция позвонка позволяет выполнить декомпрессию твердой мозговой оболочки.
В. Начальные точки введения транпедикулярных (ТП) винтов.

- Также рекомендуем "Осложнения декомпрессии и стабилизации грудного отдела позвоночника после травмы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Посетите весь раздел посвященной "Нейрохирургии."

Оглавление темы "Декомпрессия и стабилизация грудного отдела позвоночника после травмы.":
  1. Техника декомпресси и стабилизации грудного отдела позвоночника после травмы
  2. Осложнения декомпрессии и стабилизации грудного отдела позвоночника после травмы
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.