Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через трансфасеточный доступ
а) Показания и история развития трансфасеточного доступа к грудному отделу позвоночника. Трансфасеточный доступ был разработан как модификация транспедикулярного доступа отчасти потому, что резекция ножек позвонка, выполненная без стабилизации при транспедикулярном доступе, может приводить к послеоперационному болевому синдрому в спине, что наблюдается у некоторых пациентов.
Этот доступ отличается щадящим отношением к ножке позвонка одноименной стороны. Эксперименты на трупном материале, проведенные Stillerman, показали, что обзора грудного отдела позвоночника, в отличие от обзора этого отдела через транспедикулярный доступ, можно достичь через трансфасеточное «окно», оставляя пластинку и ножку интактной. Трансфасеточный щадящий доступ — это отличный задний доступ, хорошо подходящий для латеральных и преимущественно мягких грыжевых выпячиваний, которые можно удалить при минимальном напряжении грыжевого мешка.
б) Положение пациента. Пациента укладывают на живот с разведенными в стороны руками как при выполнении транспедикулярного доступа на операционном рентгеннегативном столе для получения передне-задних и боковых рентгенограмм, чтобы уточнить уровень поражения.
в) Разрез, доступ и дискэктомия при трансфасеточном доступе. Выполняется срединный линейный разрез с центром, расположенным над пораженным диском. Мягкие ткани отслаивают до периостального слоя, с сохранением срединных дорзальных связок, при этом паравертебральная мускулатура отводится в латеральную сторону. Обнажаются пластинка на стороне поражения, фасетки и поперечные отростки выше и ниже пораженного диска.
После этого этапа выполняется рентгенография для уточнения очага поражения и локализации кальцината диска. Для выполнения медиальной фасетэктомии используется высокоскоростная дрель. Необходимо предохранять от повреждения наружный край каудальной ножки. После формирования «окна» электрокаутером удаляют подлежащую жировую ткань для обзора фиброзного кольца диска подверженного грыжеобразованию. Остеофиты концевых пластинок позвонка, прикрывающие диск, можно удалить с помощью узкого остеотома.
Верхний край ножки рассверливается для создания дополнительного обзора; в той же плоскости выполняется задняя микродискэктомия. Альтернативой «окошку» может стать обзор, выполненный снаружи за счет частичной фасетэктомии.
Пораженный диск удаляют по стандартной технике микродискэктомии с помощью изогнутой кюретки в направлении от латерального к медиальному, создавая полость в центре. Оставшиеся фрагменты пораженного диска перемещают в эту полость изогнутыми кюретками. Необходимо проявлять осторожность во избежание пересечения нервного корешка, который располагается под верхней ножкой.
Для уточнения проведенной декомпрессии и наличия остатков пораженного диска используются изогнутые зонды. Как и при транспедикулярном доступе для улучшения визуализации центральной и контрлатеральной поверхности твердой мозговой оболочки можно использовать эндоскопию.
г) Минимально инвазивное вмешательство. Минимально инвазивное вмешательство при трансфасеточном доступе нами уже описано. Имеются отличия в названиях некоторых мышц, инструментов, способов визуализации (микроскоп, а не эндоскоп) и протяженности резекции фасетки (боковая, частичная или «окончатая»). Преимущества включают непосредственный обзор диска с боков при минимальных осложнениях, щадящее отношение к каудальной ножке и удаление диска без риска перфорации в грудную полость. В небольшой серии случаев при мягкой грыже трансфасеточный доступ, дополненный трубчатым ранорасширителем и эндоскопом показал отличные результаты.
д) Преимущества трансфасеточного доступа:
- Значительно более малоинвазивный, чем передний и боковой доступы к позвоночнику, с меньшей кровопотерей, что позволяет сократить время операции и сроки пребывания в стационаре.
- Щадящее отношение к ножкам и частично к фасеткам уменьшает послеоперационный болевой синдром, способствует раннему восстановлению движений и локальной стабильности.
- Такой подход подпадает под определение минимально инвазивные вмешательства.
е) Недостатки:
- Задний путь выполнения доступа делает его неприемлемым для кальцинированных дисков с грыжеобразо-ванием в центральной и парацентральной части.
- Как и транспедикулярный доступ обеспечивает ограниченную визуализацию вентральных отделов твердой мозговой оболочки. Этим объясняется необходимость использования эндоскопа.
Обзоры при различных углах и доступах к грудному отделу позвоночника.
Серым цветом показана удаляемая часть костной ткани.
