Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через костотрансверзэктомию
1. Показания и история развития. Оригинальное описание костотрансверзэктомии при болезни Потта было адаптировано доктором Hulme для лечения грыж грудного отдела позвоночника. Резекция головки ребра и поперечных отростков проводится с большим обнажением оболочки диска для удаления парацентральных грыж. Достигнув хороших клинических результатов, костотрансверзэктомия стала первой безопасной альтернативой ламинэктомии для выполнения дискэктомии. Со временем техника, описанная Hulme была расширена, чтобы обеспечить хирургам больше возможностей для индивидуального подхода в лечении этих состояний.
2. Положение пациента. Положение пациента при проведении костотрансверзэктомии варьирует. Операция может быть выполнена как в положении на животе, так и положении полулежа на животе или на боку. Если грыжа диска расположена латерально, то доступ выполняется с той же стороны. Иногда прибегают к правостороннему доступу во избежание повреждения артерии Адамкевича, которая обычно расположена слева в нижнегрудном отделе.
3. Разрез, доступ и дискэктомия. Как и выбор положения пациента, разрез при костотрансверзэктомии может быть различным. Большинство хирургов предпочитают срединный срез с дополнением в виде клюшкообразного изгиба или без такового, также описаны полулунный и околосрединый разрезы. После разреза следует поднадкостничное отсечение паравертебральной мускулатуры, с продолжением расширения разреза в латеральном направлении до обнажения поперечных отростков, дугоотростчатых суставов и головок ребер.
Головка ребра ниже уровня поражения диска обнажается более латерально. Альтернативно может быть выполнен околосрединный разрез, при этом определяется наружный край мышцы, выпрямляющей спину, а фасциальный слой крепится к реберно-позвоночному сочленению. Мышечный массив отводится латерально, освобождая поперечные отростки и дутоотростчатые суставы.
Перед началом работы на костном компоненте, выполняется интраоперационная рентгенография, данные которой сравнивается с предоперационными рентгеновскими снимками для уточнения уровня патологии. Сначала выполняется ламинэктомия или ламинотомия для декомпрессии спинного мозга. Затем удаляется поперечный отросток для доступа к головке ребра, находящегося на уровень ниже поражения. Проксимальный отдел ребра аккуратно отделяется от париетальной плевры, оберегая сосудисто-нервный пучок, который располагается вдоль каудального края с вентральной стороны. Латеральный край ребра отсекается с использованием дрели или кусачек Leksell.
Проводят дезартикуляцию головки ребра с использованием кюретки и кусачек Kerrison для обнажения латерального края ножки, а проксимальную часть ребра удаляют и сохраняют на случай выполнения артродеза. Если межпозвонковое отверстие не визуализируется, то его можно обнаружить путем легкой тракции за межреберный нерв над ложем ребра. Затем рассекают плевру над надкостницей вдоль боковой части диска и концевых пластин тел смежных позвонков и разводят шпателем (гибким ранорасширителем). Ножка позвонка и дугоотростчатый сустав удаляют с помощью дрели и кусачек, чтобы полностью скелетировать дорзальную и боковую поверхности позвоночного канала. Для обеспечения лучшего доступа может быть пересечен нервно-сосудистый пучок.
Перед проведением декомпрессии создается полость вентральнее позвоночного канала, в которую можно перенести сдавленную часть диска. Это как минимум требует частичной дискэктомии и внедрения в соседние позвонки. Оболочка диска аккуратно отделяется от интимно припаянной грыжи, и ее содержимое переносится в созданную полость с минимальным воздействием на твердую мозговую оболочку. Эта техника использует изогнутую вниз кюретку и гибкий шпатель.
По возможности выполняется рассечение ЗПС, так как это позволяет уточнить объем резекции диска и выполнение декомпрессии. Необходима ревизия вентральной поверхности твердой мозговой оболочки на предмет возможного наличия фрагмента диска или остеофита. Осмотр может быть дополнен эндоскопически. Фиксация и проведение остеосинтеза выполняется по показаниям, и часто требуется при доступе к нижнегрудному отделу.
4. Преимущества костотрансверзэктомии:
- Обзор переднебоковых отделов позвоночника лучше, чем при транспедикулярном-дутоотросчатом доступе.
- Меньше манипуляций на мягких тканях и меньший объем резекции ребра по сравнению с боковым экстраплевральным доступом (БЭПД), что приводит к менее выраженному болевому синдрому.
5. Недостатки:
- Ограниченная визуализация вентральной части позвоночного канала по сравнению с БЭПД, не используется при центрально расположенных кальцинированных грыжах с частичной спайкой с твердой мозговой оболочкой.
- Выраженный послеоперационный болевой синдром, хотя и меньше чем при БЭПД.
а - Костотрансверсэктомия.
б - Костотрансверсэктомия. Техника. Вскрытие реберно-поперечного сустава и удаление поперечного отростка в пределах ножки и пластинки.
а - Костотрансверсэктомия. Техника. Удаление реберно-поперечного сустава.
Необходимо проявлять осторожность при секции надкостницы спереди, чтобы не повредить плевру.
б - Костотрансверсэктомия. Техника.
Чтобы уменьшить риск повреждения плевры тонкий кортикальный слой может быть оставлен у головки ребра в области реберно-поперечного сочленения.
Частичную защиту выполняют ретроплевральный жир, внутренняя грудная фасция, надкостница.
Вычленение ребра при этой манипуляции обычно сопровождается кровотечением.
Целесообразно использование микроперфораций с помощью дрели или кусачек Kerrison.
а - Три группы связок соединяющих ребро с телом позвонка и поперечным отростком.
Они пересекаются для удаления ребра: передняя и задняя реберно-поперечные связки, латеральная и медиальная реберно-поперечная связки и лучистая реберно-поперечные связка.
б - Костотрансверсэктомия. Плевра отведена от латеральных структур позвонка.
Позадиплевральная жировая клетчатка расположена спереди и медиально и служит ориентиром для выполнения доступа.
Сравнение обзора операционного поля при открытом варианте и минимально инвазивном вмешательстве, выполненных через костотрансверзэктомию или БЭПД.
Открытое вмешательство может быть выполнено после отведения мускулатуры (слева), а минимально инвазивное вмешательство — с помощью ретрактора,
что зависит от предпочтений хирурга, так как мышцы в этом случае рассекаются, а не отводятся.
Обзоры при различных углах и доступах к грудному отделу позвоночника.
Серым цветом показана удаляемая часть костной ткани.
